Климакс: современные подходы к терапии

Введение

Климактерический период представляет собой закономерный этап возрастного развития женского организма, связанный с постепенным угасанием репродуктивной функции, изменением гормональной активности яичников и последующей адаптацией различных органов и систем к новому эндокринному состоянию. В повседневной речи этот период часто обозначают словом «климакс», тогда как в медицинской литературе используются более точные понятия: менопаузальный переход, менопауза, перименопауза и постменопауза. Разграничение этих терминов имеет не только теоретическое, но и практическое значение, поскольку характер жалоб, диагностическая тактика, потребность в контрацепции, показания к терапии и соотношение ожидаемой пользы и возможного риска лечения меняются в зависимости от стадии репродуктивного старения.

Всемирная организация здравоохранения характеризует менопаузу как «один из этапов жизненного цикла женщины», знаменующий окончание репродуктивного возраста. Такое определение подчёркивает, что естественная менопауза сама по себе не является заболеванием. Вместе с тем физиологический характер процесса не означает, что возникающие на его фоне нарушения всегда должны оставаться без медицинского внимания. У части женщин перестройка протекает относительно легко и не оказывает существенного влияния на повседневную активность. У других развиваются выраженные приливы жара, ночная потливость, нарушения сна, эмоциональная лабильность, тревожность, снижение работоспособности, урогенитальные симптомы и другие расстройства, способные значительно ухудшать физическое, психическое и социальное благополучие.

Актуальность темы определяется прежде всего тем, что продолжительность жизни женщин увеличивается, а значит, значительная её часть приходится на пери- и постменопаузу. После прекращения менструальной функции женщина может жить несколько десятилетий, сохраняя профессиональную активность, семейные обязанности, социальные интересы и потребность в хорошем качестве жизни. Поэтому медицинская помощь в климактерическом периоде не должна ограничиваться кратковременным устранением приливов. Современный подход предусматривает комплексную оценку здоровья, выявление факторов риска хронических заболеваний, профилактику потери костной массы, коррекцию генитоуринарных нарушений, поддержку психоэмоционального состояния и формирование устойчивых навыков здорового образа жизни.

Особую значимость данная проблема имеет для акушерского дела. Акушерка нередко становится одним из первых медицинских работников, к которому женщина обращается с жалобами на изменения менструального цикла, приливы, бессонницу, сухость во влагалище, снижение полового влечения или недержание мочи. От качества первичного общения зависят своевременность выявления тревожных признаков, готовность пациентки пройти обследование и её отношение к последующему лечению. Профессиональные задачи акушерки включают сбор жалоб и анамнеза в пределах компетенции, оценку общего состояния, измерение артериального давления и антропометрических показателей, разъяснение порядка обследования, подготовку к диагностическим процедурам, наблюдение за переносимостью назначенной врачом терапии и обучение принципам самоконтроля.

Тема климакса имеет также важное социальное измерение. Проявления менопаузального перехода долгое время воспринимались как неизбежные возрастные неудобства, которые женщина должна переносить без обсуждения и обращения за помощью. Подобная установка способствует поздней диагностике заболеваний, самолечению и снижению качества жизни. Некоторые пациентки, напротив, считают любое ухудшение самочувствия следствием дефицита половых гормонов и ожидают назначения гормональных препаратов без достаточного обследования. Обе крайности ошибочны. Современная медицина исходит из необходимости объективной оценки симптомов, исключения иных причин нарушений и совместного выбора безопасной терапевтической стратегии.

Климактерий нельзя рассматривать только как прекращение менструаций. Возрастные изменения начинаются раньше последней менструации и затрагивают сложную систему взаимодействия гипоталамуса, гипофиза, яичников и органов-мишеней. По мере уменьшения фолликулярного резерва яичников изменяются секреция ингибинов, антимюллерова гормона, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, эстрадиола и прогестерона. На ранних этапах гормональные колебания могут быть значительными, поэтому отдельные циклы сопровождаются как относительным дефицитом, так и кратковременным избытком эстрогенных влияний. Этим объясняется разнообразие клинических проявлений: нерегулярные менструации могут сочетаться с нагрубанием молочных желёз, головными болями, перепадами настроения, обильными кровотечениями или вазомоторными симптомами.

Менопауза в строгом смысле представляет собой последнюю самостоятельную менструацию, обусловленную естественной активностью яичников. Дату её наступления определяют ретроспективно после двенадцати последовательных месяцев аменореи при отсутствии иных физиологических или патологических причин. Перименопауза охватывает период от появления первых признаков менопаузального перехода до истечения одного года после последней менструации. Постменопауза начинается после этого срока и продолжается всю последующую жизнь. Климактерический синдром, в отличие от климактерического периода, обозначает совокупность патологически выраженных вегетативных, психоэмоциональных, обменных и урогенитальных нарушений, возникающих в связи с возрастной гормональной перестройкой.

Большинство женщин переживает естественную менопаузу приблизительно в возрастном интервале от 45 до 55 лет, однако индивидуальные различия могут быть существенными. На сроки прекращения функции яичников влияют наследственность, курение, некоторые хронические заболевания, хирургические вмешательства, химиотерапия, лучевая терапия и другие факторы. Прекращение функции яичников до обычного возраста требует особого внимания, поскольку длительная гипоэстрогения может отрицательно влиять на костную ткань, сердечно-сосудистую систему, половую функцию и психоэмоциональное состояние. Преждевременная недостаточность яичников, развившаяся до сорока лет, не должна рассматриваться как обычный вариант раннего старения и требует полноценного обследования и длительного медицинского наблюдения.

Клинические проявления климактерия отличаются значительной вариабельностью. Наиболее известными являются вазомоторные симптомы: внезапное ощущение жара, покраснение лица и верхней части туловища, потливость, сердцебиение и последующий озноб. Приступ может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут и повторяться с различной частотой. Ночные эпизоды нередко нарушают сон, приводят к дневной утомляемости, раздражительности и снижению концентрации внимания. В патогенезе приливов участвуют изменения центральной терморегуляции, связанные с колебаниями уровня эстрогенов и перестройкой нейронных систем гипоталамуса. Поэтому вазомоторные симптомы нельзя объяснять только субъективной эмоциональной реакцией женщины.

Нарушения сна в климактерическом периоде имеют сложное происхождение. Они могут быть непосредственно связаны с ночной потливостью, но также возникают на фоне тревоги, депрессивных проявлений, синдрома беспокойных ног, хронической боли, заболеваний щитовидной железы, обструктивного апноэ сна и неблагоприятных поведенческих привычек. При поверхностной оценке все эти состояния могут быть ошибочно объединены под названием «климакс». Между тем выбор лечения зависит от ведущей причины. Устранение приливов способно улучшить сон при вазомоторных нарушениях, но не заменяет диагностику самостоятельного расстройства сна или соматического заболевания.

Психоэмоциональные изменения также не следует оценивать однозначно. Гормональные колебания могут повышать уязвимость к тревожным и депрессивным реакциям, особенно у женщин, ранее перенёсших выраженный предменструальный синдром, послеродовую депрессию или другие аффективные расстройства. Одновременно на самочувствие влияют жизненные обстоятельства: высокая профессиональная нагрузка, уход за пожилыми родственниками, изменение отношений с взрослеющими детьми, хронический стресс, соматические болезни и изменение представлений о собственной привлекательности. Следовательно, эффективная помощь должна учитывать биологические, психологические и социальные причины, а не сводить эмоциональные жалобы исключительно к недостатку эстрогенов.

Важной группой поздних и прогрессирующих проявлений являются изменения мочеполовой системы, объединяемые понятием генитоуринарного менопаузального синдрома. Снижение эстрогенного влияния способствует истончению эпителия влагалища и мочеиспускательного канала, уменьшению кровоснабжения тканей, изменению влагалищной микросреды и снижению эластичности. Женщину могут беспокоить сухость, жжение, зуд, болезненность при половом контакте, учащённые позывы к мочеиспусканию, дискомфорт в области уретры и повторные инфекции мочевых путей. В отличие от приливов, которые у многих пациенток со временем ослабевают, урогенитальные нарушения без лечения нередко сохраняются или постепенно усиливаются.

Климактерический период совпадает по времени с повышением распространённости артериальной гипертензии, нарушений липидного обмена, сахарного диабета второго типа, ожирения, остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. Было бы неправильно считать, что все эти состояния возникают исключительно вследствие менопаузы. Существенную роль играют естественное старение, наследственная предрасположенность, питание, физическая активность, курение, употребление алкоголя и ранее сформировавшиеся заболевания. Однако снижение эстрогенной функции может влиять на распределение жировой ткани, обмен липидов, чувствительность к инсулину, состояние сосудистой стенки и скорость костного ремоделирования. Поэтому период менопаузального перехода является удобным и клинически важным моментом для профилактического обследования.

Состояние костной ткани заслуживает особого внимания. Эстрогены участвуют в регуляции процессов костеобразования и костной резорбции. После снижения функции яичников разрушение костной ткани может временно преобладать над её образованием, что приводит к уменьшению минеральной плотности костей. Последствия этого процесса проявляются не сразу: остеопороз длительное время может протекать без боли и иных заметных симптомов, а первым клиническим признаком иногда становится низкоэнергетический перелом. Профилактическая работа должна начинаться до развития осложнений и включать оценку индивидуального риска, достаточную физическую нагрузку, полноценное питание, предупреждение падений и своевременное направление на обследование.

Не менее важна онкологическая настороженность. Нарушения менструального цикла в перименопаузе действительно могут быть связаны с возрастной дисфункцией яичников, однако обильные, продолжительные или межменструальные кровотечения требуют исключения патологии эндометрия, миомы матки, полипов, нарушений гемостаза и других заболеваний. Любые кровянистые выделения после установленной менопаузы должны рассматриваться как повод для медицинского обследования. Аналогичным образом изменения молочных желёз, необъяснимая потеря массы тела, стойкая тазовая боль или увеличение живота не должны автоматически объясняться климаксом. Диагностический принцип заключается в том, чтобы сначала исключить опасные и поддающиеся лечению причины, а затем связывать жалобы с менопаузальным переходом.

Современная терапия климактерических расстройств строится на принципе индивидуализации. Не существует единой схемы, одинаково подходящей всем женщинам. При выборе тактики учитываются возраст, стадия менопаузального перехода, выраженность и характер симптомов, наличие матки, состояние эндометрия и молочных желёз, риск венозных тромбоэмболических и сердечно-сосудистых осложнений, сопутствующие заболевания, семейный анамнез, принимаемые препараты и предпочтения пациентки. Целью лечения является не восстановление менструальной функции любой ценой и не искусственное «омоложение», а безопасное уменьшение беспокоящих симптомов, сохранение функциональной активности и предупреждение медицински значимых последствий раннего дефицита половых гормонов.

Наиболее эффективным способом коррекции выраженных вазомоторных симптомов остаётся менопаузальная гормональная терапия. Она может включать эстроген в сочетании с прогестагеном либо эстрогенную монотерапию в тех клинических ситуациях, когда защита эндометрия не требуется, например после удаления матки. Выбор режима, дозы и пути введения определяется врачом. Современная концепция предполагает использование минимальной эффективной дозы, своевременное начало лечения при наличии показаний, предварительную оценку противопоказаний и регулярный контроль. При этом МГТ не должна назначаться как универсальное средство профилактики старения или без учёта индивидуальных рисков.

Значение своевременного начала гормональной терапии связано с так называемой концепцией терапевтического окна. У здоровых женщин моложе шестидесяти лет или находящихся в пределах приблизительно десяти лет после естественной менопаузы соотношение пользы и риска лечения беспокоящих симптомов обычно является более благоприятным, чем при первом назначении системной терапии в пожилом возрасте и через много лет после прекращения менструаций. Однако этот ориентир не отменяет персональной оценки. Даже у молодой пациентки могут присутствовать противопоказания, а у женщины старшего возраста продолжение ранее начатой терапии иногда допустимо после тщательного пересмотра её состояния, целей лечения и возможных рисков.

Путь введения гормонов имеет самостоятельное клиническое значение. Пероральные препараты удобны и хорошо изучены, но проходят первичный метаболизм в печени и могут сильнее воздействовать на синтез некоторых белков свёртывающей системы и показатели обмена. Трансдермальные формы доставляют эстрадиол через кожу и в ряде ситуаций рассматриваются как предпочтительные, например при наличии отдельных метаболических факторов или повышенного риска венозных тромбоэмболических осложнений. Локальные вагинальные эстрогенные препараты применяются преимущественно для коррекции генитоуринарного синдрома и отличаются от системной терапии по целям, уровню всасывания и требованиям к наблюдению.

Гормональные средства подходят не каждой пациентке. При наличии противопоказаний, нежелании женщины применять гормоны или преобладании отдельных симптомов используются негормональные методы. К ним относятся коррекция образа жизни, когнитивно-поведенческие подходы, лечение сопутствующих нарушений сна и тревожно-депрессивных расстройств, а также определённые лекарственные препараты, воздействующие на нейромедиаторные механизмы вазомоторных симптомов. Выбор негормональной фармакотерапии требует врачебной оценки, поскольку такие средства могут иметь противопоказания, лекарственные взаимодействия и побочные эффекты. Термин «негормональный» не означает автоматически «полностью безопасный» или «подходящий для самолечения».

Отдельной проблемой является широкое распространение биологически активных добавок, растительных средств и так называемых натуральных гормонов. Пациентки нередко воспринимают их как безвредную альтернативу зарегистрированным лекарственным препаратам. Однако растительное происхождение вещества не гарантирует доказанной эффективности, постоянства дозировки и отсутствия взаимодействий с другими лекарствами. Некоторые фитопрепараты способны влиять на ферменты печени, свёртывание крови или действие назначенной терапии. Современный доказательный подход требует различать препараты, эффективность и безопасность которых подтверждены качественными исследованиями, и средства, чьи свойства основаны преимущественно на рекламе или ограниченных наблюдениях.

Немедикаментозные мероприятия являются обязательной частью ведения женщины независимо от того, назначена ли ей гормональная или негормональная терапия. Регулярная физическая активность помогает поддерживать мышечную силу, равновесие, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и контроль массы тела. Рацион с достаточным содержанием белка, кальция, овощей и других источников пищевых волокон способствует профилактике обменных нарушений и сохранению костной ткани. Отказ от курения уменьшает сердечно-сосудистый и онкологический риск, а ограничение алкоголя важно для профилактики травм, нарушений сна и ряда хронических заболеваний. При этом рекомендации должны быть реалистичными и учитывать состояние здоровья, физические возможности и социальные условия женщины.

Особенность современной помощи заключается в переходе от директивной модели к совместному принятию решения. Медицинский работник обязан предоставить пациентке понятную информацию о природе её симптомов, доступных вариантах лечения, ожидаемом эффекте, возможных нежелательных явлениях и признаках, требующих внепланового обращения. Женщина, в свою очередь, сообщает о своих целях, опасениях и предпочтениях. Для одной пациентки главным результатом будет уменьшение ночных приливов и восстановление сна, для другой — облегчение диспареунии, для третьей — возможность продолжать профессиональную деятельность без приступов потливости и сердцебиения. Оценка эффективности должна исходить из клинических показателей и значимых для пациентки изменений качества жизни.

Важным принципом является периодический пересмотр терапии. Назначенная схема не считается неизменной на все последующие годы. После начала лечения оценивают выраженность симптомов, переносимость, характер кровянистых выделений, артериальное давление, динамику массы тела и другие показатели, соответствующие индивидуальному риску. При недостаточной эффективности может потребоваться уточнение диагноза, изменение дозы или формы препарата, коррекция сопутствующих заболеваний. При хорошем эффекте вопрос о продолжении лечения решается индивидуально, без механического ограничения единым сроком для всех пациенток, но с регулярным подтверждением того, что ожидаемая польза сохраняется.

Профессиональная деятельность акушерки в этой системе имеет профилактическую, образовательную и организационную направленность. Во время общения важно создать условия, в которых женщина сможет без стеснения рассказать о приливах, нарушениях сна, изменениях половой функции, недержании мочи и эмоциональном состоянии. Акушерка должна корректно объяснять, какие проявления могут быть связаны с менопаузальным переходом, а какие требуют срочного или планового осмотра врача. Она не назначает самостоятельно системную гормональную терапию, но участвует в подготовке пациентки к врачебной консультации, помогает соблюдать рекомендации и выявляет возможные нежелательные реакции в процессе наблюдения.

Особое место занимает санитарно-просветительная работа. Информация должна быть научно обоснованной, доступной и свободной от возрастных стереотипов. Недопустимо представлять менопаузу как утрату женственности, полноценности или социальной ценности. Прекращение репродуктивной функции не означает окончания половой жизни, профессионального развития или общественной активности. При своевременной коррекции беспокоящих симптомов и контроле факторов риска большинство женщин может сохранять высокое качество жизни. Уважительный стиль консультирования снижает тревогу, способствует приверженности обследованию и помогает пациентке принимать информированные решения.

Для акушерского дела принципиально важно владение навыками дифференциальной настороженности. Приливы и сердцебиение могут встречаться при заболеваниях щитовидной железы, анемии, нарушениях сердечного ритма, инфекционных и некоторых опухолевых процессах. Изменения настроения могут быть проявлением самостоятельного депрессивного или тревожного расстройства. Сухость и зуд во влагалище возникают не только при гипоэстрогении, но и при воспалительных заболеваниях, дерматозах, аллергических реакциях и нарушениях углеводного обмена. Поэтому даже типичная клиническая картина не отменяет сбора анамнеза, осмотра и обследования в объёме, определяемом врачом.

Необходимо учитывать и сохранение вероятности беременности в период менопаузального перехода. Нерегулярные менструации не означают полного прекращения овуляций. Женщина, не планирующая беременность, нуждается в консультировании по вопросам контрацепции до достижения критериев её отмены. Менопаузальная гормональная терапия не обладает надёжным противозачаточным действием и не заменяет контрацептивный метод. Одновременно некоторые варианты гормональной контрацепции могут уменьшать кровопотерю или сглаживать отдельные симптомы переходного периода, но их применение требует отдельной оценки сердечно-сосудистого, тромботического и онкологического риска.

При рассмотрении терапии необходимо отличать естественную менопаузу от преждевременной недостаточности яичников, хирургической менопаузы и подавления функции яичников вследствие противоопухолевого лечения. В этих ситуациях возраст пациентки, скорость развития гормонального дефицита и отдалённые последствия существенно различаются. После двустороннего удаления яичников симптомы могут возникать резко и быть особенно выраженными. У молодых женщин длительный дефицит половых гормонов связан с риском ранней потери костной массы и неблагоприятных изменений других систем, поэтому вопрос о заместительной терапии рассматривается даже при отсутствии тяжёлых приливов, если нет противопоказаний.

Сложность темы обусловлена необходимостью поддерживать равновесие между недооценкой и чрезмерной медицинализацией климактерия. Отказ от любой терапии под предлогом естественности процесса может оставлять женщину с тяжёлыми и поддающимися коррекции симптомами. В то же время стремление лечить каждое возрастное изменение гормонами без оценки показаний способно привести к неоправданному риску. Рациональная тактика основывается на трёх последовательных действиях: установлении вероятной причины жалоб, определении потребности в лечении и выборе наименее рискованного эффективного метода с последующим наблюдением.

Современная концепция здоровья в менопаузе выходит за пределы гинекологического осмотра. Она предполагает междисциплинарное взаимодействие акушера-гинеколога, терапевта, врача общей практики, эндокринолога, кардиолога, уролога, онколога, психиатра или психотерапевта, специалиста по лечебной физкультуре и среднего медицинского персонала. Состав команды зависит от выявленных проблем. Например, сочетание приливов с неконтролируемой артериальной гипертензией требует первоначальной коррекции давления; выраженная депрессия нуждается в специализированной помощи; кровянистые выделения после менопаузы требуют исключения органической патологии; высокий риск переломов предполагает оценку состояния костной ткани и специфическую профилактику.

Значительная роль принадлежит качеству коммуникации между медицинскими работниками. Женщина не должна получать взаимоисключающие рекомендации, когда один специалист без объяснений полностью запрещает гормональную терапию, а другой представляет её как обязательное средство сохранения молодости. Согласованная позиция основывается на клинических рекомендациях, доказательствах и индивидуальных данных пациентки. Акушерка может способствовать преемственности, фиксируя жалобы и результаты наблюдения, напоминая о контрольных визитах и разъясняя назначения в пределах профессиональной компетенции.

В рамках настоящей работы под современными подходами к терапии понимается не только применение новых лекарственных средств, но и изменение самой логики медицинской помощи. К ключевым признакам современного подхода относятся персонализация, доказательность, совместное принятие решения, оценка качества жизни, выбор оптимального пути введения препарата, использование минимальной эффективной дозы, контроль факторов риска, регулярный пересмотр лечения и уважение к предпочтениям женщины. Технологическая новизна препарата не делает его автоматически лучшим: клиническая ценность определяется подтверждённой эффективностью, безопасностью и соответствием потребностям конкретной пациентки.

Цель реферата состоит в комплексном рассмотрении климактерического периода и современных методов коррекции связанных с ним нарушений с позиции акушерского дела. Для достижения этой цели необходимо раскрыть физиологические основы репродуктивного старения, охарактеризовать стадии климактерия и основные клинические синдромы, рассмотреть принципы диагностики и дифференциальной оценки, сопоставить гормональные и негормональные методы лечения, определить возможности профилактики отдалённых осложнений и показать роль акушерки в консультировании, наблюдении и обучении пациенток.

Практическая значимость изучения темы заключается в возможности своевременно распознавать состояния, требующие медицинского вмешательства, и отличать их от физиологических возрастных изменений. Знание современных подходов помогает предупреждать необоснованный страх перед менопаузой, снижать риск самолечения и формировать реалистичные ожидания от терапии. Лечение не способно остановить биологическое старение, однако оно может существенно уменьшить отдельные симптомы, поддержать функциональную независимость, улучшить сон и половое здоровье, а при определённых показаниях — способствовать сохранению костной ткани.

Таким образом, климактерический период следует понимать как продолжительный и неоднородный этап, в котором физиологические изменения взаимодействуют с хроническими заболеваниями, образом жизни, психологическими особенностями и социальной средой. Эффективная помощь основывается не на одном универсальном препарате, а на последовательной диагностике и сочетании профилактических, немедикаментозных, гормональных и негормональных методов. Дальнейшее рассмотрение темы требует прежде всего анализа терминологии, периодизации и механизмов репродуктивного старения, поскольку именно они определяют происхождение симптомов и обосновывают выбор современной терапевтической тактики.

Периодизация и классификация климактерического периода

Для правильного понимания клинических проявлений и выбора терапии необходимо различать естественное репродуктивное старение, патологически раннее прекращение функции яичников и искусственно вызванную менопаузу. Возраст женщины сам по себе не даёт исчерпывающего представления о состоянии репродуктивной системы. У двух пациенток одного возраста менструальный цикл, гормональная активность яичников, выраженность симптомов и потребность в лечении могут существенно различаться. Поэтому клиническая оценка основывается на сочетании календарного возраста, характера менструаций, продолжительности аменореи, анамнеза операций и противоопухолевого лечения, а также имеющихся жалоб.

Период репродуктивного старения условно делят на несколько последовательных этапов. Репродуктивный период характеризуется относительно регулярной овуляторной функцией яичников и возможностью наступления беременности. Затем начинается менопаузальный переход, во время которого менструальный цикл становится менее предсказуемым, увеличивается различие между продолжительностью соседних циклов, периодически отсутствует овуляция и могут появляться первые вазомоторные или психоэмоциональные симптомы. После последней самостоятельной менструации начинается отсчёт времени, необходимого для ретроспективного подтверждения менопаузы.

Менопаузальный переход представляет собой промежуток от первых устойчивых изменений менструального цикла, связанных с возрастным снижением функции яичников, до последней менструации. В ранней фазе перехода циклы могут как сокращаться, так и удлиняться. У некоторых женщин первой заметной переменой становится уменьшение продолжительности цикла, тогда как у других возникают задержки, чередующиеся с обильными кровотечениями. В поздней фазе перехода эпизоды аменореи становятся продолжительными, а вазомоторные симптомы обычно встречаются чаще.

Перименопауза является более широким понятием. Она включает менопаузальный переход и первые двенадцать месяцев после последней самостоятельной менструации. В этот период особенно выражены гормональные колебания, поэтому клиническая картина может быстро изменяться. Например, несколько месяцев без менструации могут смениться кровотечением, а периоды хорошего самочувствия — серией интенсивных приливов. Подобная нестабильность иногда создаёт у пациентки ошибочное впечатление, что заболевание то появляется, то исчезает, хотя в действительности происходит закономерная перестройка регуляции.

Менопауза определяется как последняя самостоятельная менструация. Её дату устанавливают только после двенадцати последовательных месяцев отсутствия менструальных кровотечений, если аменорея не вызвана беременностью, применением некоторых лекарственных средств, заболеванием, операцией или иным медицинским вмешательством. Следовательно, в момент самой последней менструации невозможно достоверно утверждать, что она действительно является менопаузой. Диагноз подтверждается ретроспективно. Такое определение закреплено и в актуальных российских клинических рекомендациях. :contentReference[oaicite:0]{index=0}

Постменопауза начинается после подтверждения менопаузы и продолжается до конца жизни. Ранней постменопаузой обычно называют первые годы после прекращения менструаций, когда снижение эстрогенного влияния сопровождается ускоренной потерей костной массы и у части женщин сохраняются выраженные приливы. В поздней постменопаузе на первый план могут выходить генитоуринарные изменения, остеопороз, сердечно-сосудистые и обменные заболевания. Однако границы между ранними и поздними проявлениями не являются абсолютными: сухость влагалища иногда возникает уже в перименопаузе, а вазомоторные симптомы у отдельных пациенток сохраняются длительное время.

По причине наступления выделяют естественную и искусственно вызванную менопаузу. Естественная менопауза развивается вследствие возрастного истощения фолликулярного аппарата яичников. Хирургическая менопауза наступает после двустороннего удаления яичников. Если удалена только матка, но сохранены функционирующие яичники, менструальные кровотечения прекращаются, однако немедленное наступление менопаузы не является обязательным. В такой ситуации установить точную дату естественного угасания функции яичников по менструальному календарю невозможно, поэтому врач ориентируется на возраст, симптомы, анамнез и результаты обследования.

Искусственное подавление функции яичников может быть следствием химиотерапии, лучевого воздействия на область малого таза или применения лекарственных препаратов, временно блокирующих работу репродуктивной системы. В зависимости от возраста, исходного овариального резерва, вида и дозы воздействия функция яичников может прекратиться необратимо либо частично восстановиться. Поэтому отсутствие менструаций после лечения не всегда равнозначно окончательной менопаузе. Ведение таких пациенток требует взаимодействия гинеколога и специалиста, проводившего основное лечение.

По возрасту наступления в российских рекомендациях различают преждевременную, раннюю, своевременную и позднюю менопаузу. Прекращение функции яичников до сорока лет относят к преждевременной недостаточности яичников; менопаузу в возрасте от сорока до сорока четырёх лет считают ранней; интервал от сорока пяти до пятидесяти пяти лет соответствует своевременной менопаузе; прекращение менструаций после пятидесяти пяти лет рассматривают как позднее. Эта классификация важна не для формального обозначения возраста, а для определения объёма обследования и оценки возможных последствий длительного гормонального дефицита. :contentReference[oaicite:1]{index=1}

Преждевременная недостаточность яичников отличается от естественной менопаузы не только возрастом пациентки. Функция яичников при этом состоянии может быть непостоянной: у части женщин после периода аменореи эпизодически возникают менструальноподобные кровотечения и даже овуляции. Поэтому термин «недостаточность» точнее, чем представление о полном и необратимом прекращении работы яичников. Для подтверждения состояния требуется медицинское обследование, включающее оценку менструального анамнеза, исключение беременности и других причин аменореи, а также лабораторное исследование по назначению врача.

Причины преждевременной недостаточности яичников разнообразны. К ним относятся генетические и хромосомные нарушения, аутоиммунные процессы, последствия химиотерапии и лучевой терапии, двусторонние операции на яичниках, некоторые инфекции и метаболические заболевания. Однако во многих случаях установить единственную причину не удаётся. Отсутствие выявленного этиологического фактора не делает состояние незначительным: молодая женщина нуждается в оценке состояния костей, сердечно-сосудистого риска, репродуктивных планов и психоэмоционального благополучия.

Ранняя менопауза в возрасте сорока — сорока четырёх лет также требует повышенного внимания. Хотя она находится ближе к обычному возрасту прекращения менструаций, период сниженного воздействия половых гормонов у такой пациентки будет продолжительнее, чем у женщины с менопаузой около пятидесяти лет. При отсутствии противопоказаний вопрос о заместительной гормональной терапии может рассматриваться не только ради устранения приливов, но и для компенсации преждевременного гормонального дефицита до возраста ожидаемой естественной менопаузы.

Поздняя менопауза сама по себе не свидетельствует о заболевании и может отражать индивидуальную особенность. Однако длительное воздействие собственных эстрогенов необходимо учитывать при оценке состояния эндометрия и молочных желёз. Женщинам с поздним прекращением менструаций требуется обычная возрастная профилактика и онкологический скрининг. При появлении аномальных кровотечений недопустимо объяснять их только тем, что менструальная функция ещё сохраняется.

Классификация климактерических расстройств может строиться и по ведущему клиническому синдрому. Выделяют вазомоторные, психоэмоциональные, соматические, обменные, костно-мышечные и генитоуринарные проявления. Такое деление условно, поскольку симптомы взаимодействуют друг с другом. Ночной прилив вызывает пробуждение, недостаток сна усиливает утомляемость и раздражительность, снижение концентрации повышает тревогу, а постоянная тревога дополнительно ухудшает сон. Поэтому при обследовании важно установить не только перечень жалоб, но и причинные связи между ними.

По выраженности климактерический синдром может быть лёгким, умеренным или тяжёлым. Исторически тяжесть иногда оценивали преимущественно по количеству приливов за сутки. Современная оценка шире: учитываются интенсивность приступов, нарушение сна, влияние на трудоспособность, эмоциональное состояние, семейную и сексуальную жизнь. Даже сравнительно редкие приливы могут быть клинически значимыми, если они возникают ночью, сопровождаются выраженным сердцебиением или мешают выполнению профессиональных обязанностей.

Таким образом, периодизация климактерия позволяет связать симптомы с определённым этапом репродуктивного старения, но не заменяет индивидуальной оценки. Указание стадии помогает выбрать режим гормональной терапии, определить необходимость защиты эндометрия, оценить вероятность нерегулярных кровотечений и обсудить контрацепцию. Одновременно календарные критерии не должны заслонять клиническую картину: лечение назначается не по факту достижения определённого возраста, а при наличии медицинских показаний и после оценки риска.

Физиологические основы и патогенез климактерических изменений

Репродуктивная система женщины регулируется сложным взаимодействием центральной нервной системы, гипоталамуса, гипофиза, яичников и органов-мишеней. Гипоталамус выделяет гонадотропин-рилизинг-гормон, который стимулирует гипофиз к секреции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. Под их влиянием в яичниках происходят рост фолликулов, овуляция и образование жёлтого тела. Яичники, в свою очередь, вырабатывают эстрогены, прогестерон, андрогены, ингибины и другие биологически активные вещества, участвующие в механизмах обратной связи.

Запас фолликулов формируется до рождения и постепенно уменьшается в течение жизни. Расходование овариального резерва происходит не только вследствие овуляций: большинство фолликулов подвергается естественной атрезии. По мере приближения менопаузы число фолликулов, способных отвечать на гормональную стимуляцию, становится всё меньше. Одновременно ухудшается согласованность созревания фолликула, овуляции и функции жёлтого тела. Эти процессы лежат в основе нерегулярности цикла и снижения репродуктивной способности.

Одним из ранних гормональных изменений становится уменьшение секреции ингибина B, вырабатываемого клетками растущих фолликулов. Ослабление отрицательной обратной связи способствует повышению уровня фолликулостимулирующего гормона. На отдельных этапах повышенная стимуляция ещё способна поддерживать созревание фолликула и продукцию эстрадиола, поэтому концентрация эстрогенов в перименопаузе не всегда равномерно снижена. Она может существенно колебаться, что объясняет чередование симптомов недостатка эстрогенов с эпизодами относительно сильного эстрогенного воздействия.

Ановуляторные циклы сопровождаются отсутствием полноценного жёлтого тела и недостаточной выработкой прогестерона. Эндометрий при этом может подвергаться продолжительному воздействию эстрогенов без своевременного прогестагенного влияния. Следствием становятся нестабильное отторжение слизистой оболочки матки, задержки менструаций, продолжительные или обильные кровотечения. Однако возрастная ановуляция является диагнозом исключения: при аномальном маточном кровотечении необходимо оценить вероятность органической патологии, беременности, нарушений свёртывания крови и заболеваний эндокринной системы.

После окончательного истощения функционально активных фолликулов циклическая продукция эстрадиола резко уменьшается. Основным эстрогеном постменопаузы становится эстрон, образующийся преимущественно в периферических тканях из андрогенных предшественников. Интенсивность этого превращения зависит в том числе от количества жировой ткани. Поэтому у женщин с ожирением уровень периферического эстрогенного воздействия может быть выше, чем у худых пациенток. Это не означает, что ожирение защищает от всех проявлений менопаузы: избыток висцерального жира повышает риск артериальной гипертензии, сахарного диабета и других метаболических нарушений.

Эстрогеновые рецепторы присутствуют не только в матке и молочных железах. Они обнаруживаются в центральной нервной системе, костной ткани, сосудах, коже, соединительной ткани, влагалище, уретре, мочевом пузыре и других органах. Поэтому снижение гормонального влияния может сопровождаться системными проявлениями. В то же время наличие рецепторов не означает, что любой возрастной симптом вызван исключительно гипоэстрогенией. Например, боли в суставах могут усиливаться в менопаузальном переходе, но требуют исключения ревматических, неврологических и ортопедических причин.

Патогенез вазомоторных симптомов связан с изменением центральной терморегуляции. У здорового человека гипоталамические механизмы поддерживают температуру тела в определённом диапазоне, не вызывая активного потоотделения или озноба при незначительных колебаниях. В период гормональной перестройки зона термонейтральности сужается. Даже небольшое повышение внутренней температуры может восприниматься организмом как необходимость срочно увеличить теплоотдачу. Возникают расширение кожных сосудов, ощущение жара и потоотделение, после чего иногда развивается компенсаторный озноб.

В современных представлениях важная роль в возникновении приливов отводится нейронам гипоталамуса, участвующим одновременно в регуляции репродуктивной системы и температуры тела. Изменение эстрогенного воздействия перестраивает активность нейромедиаторных систем, в том числе связанных с нейрокинином B, норадреналином и серотонином. Такое понимание патогенеза объясняет, почему уменьшать приливы могут не только эстрогены, но и некоторые негормональные препараты, влияющие на центральную нейромедиаторную регуляцию.

Прилив обычно начинается внезапно. Женщина ощущает подъём жара к лицу, шее и верхней части туловища; кожа может краснеть, появляется испарина, учащается сердцебиение. После окончания приступа влажная кожа быстро отдаёт тепло, и возникает чувство холода. Частота эпизодов колеблется от редких до многократных в течение дня и ночи. Провоцирующими факторами могут быть высокая температура воздуха, горячая пища и напитки, алкоголь, эмоциональное напряжение, курение, тесная одежда и душное помещение, однако у многих женщин приступы возникают без очевидной причины.

Ночные вазомоторные симптомы нарушают структуру сна. Пробуждение может происходить перед ощущением жара, одновременно с ним или вследствие необходимости сменить влажную одежду и постельное бельё. Повторные эпизоды сокращают продолжительность глубокого сна, вызывают утреннюю разбитость и дневную сонливость. В результате снижаются внимание, скорость реакции и работоспособность. У женщин, занятых управлением транспортом, медицинской деятельностью, работой с механизмами или иными ответственными задачами, выраженная бессонница приобретает дополнительное значение для безопасности.

Связь климактерия с эмоциональными нарушениями опосредована несколькими механизмами. Колебания половых гормонов могут изменять активность серотонинергической и других нейромедиаторных систем. Хроническое недосыпание снижает устойчивость к стрессу. Непредсказуемые приливы вызывают страх оказаться в неловкой ситуации на работе или в общественном месте. Одновременно женщина может переживать изменения семейных ролей, утрату близких, профессиональные трудности и ухудшение соматического здоровья. Поэтому эмоциональные симптомы следует анализировать в биопсихосоциальной модели.

Снижение эстрогенного воздействия на костную ткань приводит к увеличению активности остеокластов — клеток, участвующих в резорбции кости. Костное ремоделирование ускоряется, но образование новой ткани не полностью компенсирует разрушение. Наиболее интенсивная потеря минеральной плотности часто наблюдается в первые годы после менопаузы. Трабекулярная кость, преобладающая в телах позвонков, особенно чувствительна к быстрому ремоделированию. В дальнейшем могут развиваться компрессионные переломы позвонков, уменьшение роста, изменение осанки и хроническая боль.

Кость является живой тканью, состояние которой зависит не только от гормонов. Значение имеют наследственность, масса тела, физическая активность, питание, обеспеченность кальцием и витамином D, курение, употребление алкоголя, заболевания желудочно-кишечного тракта, почек и эндокринной системы. Ускорять потерю костной массы способны длительный приём глюкокортикостероидов и некоторых других лекарств. Поэтому профилактика остеопороза не может быть сведена к назначению МГТ всем женщинам после последней менструации.

В сердечно-сосудистой системе возрастные изменения сочетаются с уменьшением эстрогенного влияния на сосудистую стенку и обмен веществ. В период перехода может увеличиваться доля висцеральной жировой ткани, изменяться липидный профиль и снижаться чувствительность тканей к инсулину. После менопаузы распространённость артериальной гипертензии у женщин возрастает. Однако причинная структура сердечно-сосудистого риска остаётся многофакторной: существенное значение имеют возраст, наследственность, курение, уровень физической активности, питание, сахарный диабет и уже существующий атеросклероз.

Важно различать лечение климактерических симптомов и первичную либо вторичную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний. Менопаузальная гормональная терапия не назначается только для лечения уже сформировавшейся ишемической болезни сердца и не заменяет антигипертензивную, липидснижающую или антитромботическую терапию. Если у пациентки имеются приливы и одновременно выявлены сердечно-сосудистые факторы риска, решение о возможности МГТ принимают после их тщательной оценки, при необходимости совместно с терапевтом или кардиологом.

Кожа и слизистые оболочки также реагируют на изменение гормонального фона. С возрастом уменьшаются содержание коллагена, толщина дермы, активность сальных желёз и способность тканей удерживать влагу. Кожа становится более сухой и менее эластичной. Часть этих процессов связана с общим старением, воздействием солнечного излучения, курением и особенностями ухода, поэтому гормональная терапия не может рассматриваться как косметический метод омоложения. Её назначение должно иметь медицинские показания.

В тканях влагалища снижение эстрогенного влияния приводит к уменьшению толщины многослойного плоского эпителия и содержания в нём гликогена. Изменяется состав микробиоты, уменьшается количество лактобацилл, повышается кислотно-щелочной показатель влагалищной среды. Слизистая становится более сухой, ранимой и чувствительной к механическому воздействию. Эти изменения могут вызывать жжение и болезненность даже при отсутствии инфекции. Вместе с тем сходные жалобы встречаются при кандидозе, бактериальном вагинозе, дерматологических заболеваниях и аллергии, что требует дифференциальной диагностики.

Эстрогеновые рецепторы имеются в уретре, треугольнике мочевого пузыря, мышцах и соединительнотканных структурах тазового дна. Возрастные изменения могут сопровождаться учащением мочеиспускания, императивными позывами, дискомфортом в уретре и повышенной склонностью к инфекциям нижних мочевых путей. Недержание мочи имеет многофакторную природу: кроме гормонального дефицита, значение имеют родовые травмы, пролапс тазовых органов, ожирение, хронический кашель, неврологические заболевания и снижение мышечной силы.

Изменения сексуальной функции нельзя объяснить только уровнем половых гормонов. Сухость влагалища и диспареуния непосредственно затрудняют половую жизнь, но на желание и удовлетворённость также влияют отношения с партнёром, хронические заболевания, образ тела, стресс, приём лекарств и эмоциональное состояние. Разговор о сексуальном здоровье должен проводиться тактично и без предположения, что отсутствие половой активности обязательно беспокоит женщину. Цель медицинской помощи определяется её собственными потребностями.

Таким образом, патогенез климактерических расстройств включает изменения центральной регуляции, снижение и колебания продукции половых гормонов, реакцию органов-мишеней и влияние общего старения. Многоуровневый характер процессов объясняет разнообразие симптомов и невозможность подобрать универсальную терапию на основании одного лабораторного показателя. Рациональное лечение направляется на ведущие механизмы конкретного синдрома и одновременно учитывает сопутствующие заболевания.

Клинические проявления климактерического синдрома

Клиническая картина климактерического синдрома может включать десятки жалоб, однако не все они одинаково специфичны для менопаузального перехода. Наиболее характерными считаются вазомоторные симптомы и прогрессирующие признаки генитоуринарного менопаузального синдрома. Нарушения настроения, сна, памяти, боли в мышцах и суставах нередко сопутствуют переходному периоду, но могут иметь самостоятельное происхождение. Практическая задача заключается не в том, чтобы связать с климаксом максимальное число жалоб, а в том, чтобы определить ведущие проблемы и исключить другие заболевания.

Вазомоторные симптомы включают приливы жара и ночную потливость. Лёгкий приступ может ограничиваться кратковременным ощущением тепла, тогда как тяжёлый сопровождается выраженным покраснением, обильным потоотделением, сердцебиением, головокружением и необходимостью прекратить текущую деятельность. Частота приступов не всегда соответствует субъективной тяжести. Для женщины, работающей перед аудиторией, даже один непредсказуемый дневной прилив может иметь большее значение, чем несколько умеренных эпизодов в домашних условиях.

При сборе анамнеза полезно уточнить время появления приливов, их продолжительность, частоту, связь с менструальным циклом, провоцирующие обстоятельства и влияние на сон. Дневник симптомов помогает выявить закономерности и оценить результат лечения. Женщина может ежедневно отмечать число дневных и ночных эпизодов, их интенсивность, пробуждения, принятые препараты и возможные провокаторы. Такой дневник не заменяет обследование, но делает последующее обсуждение с врачом более предметным.

Сердцебиение во время прилива обычно связано с вегетативной реакцией, однако повторяющиеся перебои, боль в грудной клетке, обмороки, выраженная одышка или приступы, не связанные с ощущением жара, требуют отдельной оценки. У пациентки могут одновременно существовать климактерические симптомы и нарушение ритма сердца. Ошибочно как игнорировать опасные признаки, объясняя их менопаузой, так и считать любое учащение пульса доказательством сердечного заболевания.

Головная боль в период менопаузального перехода может изменять частоту и характер. У некоторых женщин мигрень, связанная с гормональными колебаниями, временно учащается в перименопаузе и ослабевает после стабилизации постменопаузального состояния. Мигрень с аурой имеет значение при выборе гормонального препарата и пути его введения. Новая необычная головная боль, особенно сопровождающаяся неврологическими симптомами, внезапным повышением артериального давления или нарушением сознания, требует срочной медицинской оценки.

Нарушения сна проявляются трудностями засыпания, частыми пробуждениями, ранним окончательным пробуждением или ощущением неосвежающего сна. Если основная причина состоит в ночных приливах, эффективное лечение вазомоторных симптомов нередко улучшает сон. Однако сохранение бессонницы после уменьшения приливов указывает на необходимость анализа режима дня, употребления кофеина и алкоголя, тревожности, депрессии, хронической боли и других возможных причин.

Обструктивное апноэ сна у женщин в постменопаузе может проявляться не только громким храпом, но и утренними головными болями, сухостью во рту, дневной утомляемостью, снижением внимания и неконтролируемой артериальной гипертензией. Избыточная масса тела повышает вероятность этого расстройства. Назначение снотворного без диагностики способно замаскировать проблему и не устраняет периодические остановки дыхания. При соответствующих признаках пациентку направляют к профильному специалисту.

Психоэмоциональные проявления включают раздражительность, плаксивость, внутреннее напряжение, тревогу, снижение интереса к привычной деятельности и эмоциональную лабильность. Умеренные колебания настроения возможны как часть адаптации, однако стойкая подавленность, утрата способности испытывать удовольствие, чувство безнадёжности и мысли о смерти требуют оценки на предмет депрессивного расстройства. Гормональная терапия не является универсальной заменой психотерапии или специализированного лечения депрессии.

Когнитивные жалобы обычно описываются как забывчивость, трудности подбора слов, рассеянность и снижение способности выполнять несколько задач одновременно. Часто они усиливаются при хроническом недосыпании, тревоге и высокой нагрузке. У большинства женщин субъективное ощущение «тумана в голове» в перименопаузе не означает развитие деменции. Тем не менее выраженное прогрессирующее ухудшение памяти, нарушение ориентации, затруднение привычных бытовых действий или изменение поведения требует неврологического обследования.

Соматические жалобы могут включать утомляемость, головокружение, боли в мышцах и суставах, чувство ползания мурашек, изменение аппетита и снижение переносимости нагрузки. Их неспецифичность требует особенно внимательного подхода. Например, слабость и сердцебиение могут быть следствием железодефицитной анемии после обильных перименопаузальных кровотечений; мышечная слабость — проявлением заболевания щитовидной железы или дефицита питания; боли в суставах — признаком остеоартрита или воспалительного процесса.

Изменение массы тела часто воспринимается как прямое и неизбежное следствие климакса. В действительности с возрастом уменьшаются энергозатраты и мышечная масса, а физическая активность нередко снижается. Гормональная перестройка может способствовать перераспределению жира в сторону абдоминального типа, но не отменяет значения энергетического баланса, сна, питания и лекарственных средств. Обвинение женщины в недостатке самодисциплины так же некорректно, как обещание полностью решить проблему с помощью гормонов.

Абдоминальное ожирение имеет клиническое значение, поскольку часто сочетается с повышением артериального давления, нарушением углеводного обмена, жировой болезнью печени и атерогенными изменениями липидов. Поэтому измерение окружности талии дополняет определение индекса массы тела. Выявление метаболических факторов риска не означает обязательного отказа от лечения климактерических симптомов, но влияет на выбор препарата, дозы, пути введения и необходимость консультации других специалистов.

Аномальные маточные кровотечения являются частой причиной обращения в перименопаузе. Они могут проявляться увеличением продолжительности менструации, чрезмерной кровопотерей, сокращением промежутков между менструациями, кровянистыми выделениями между ними или после полового контакта. Причиной действительно может быть овуляторная дисфункция, однако необходимо исключать полипы, миому, аденомиоз, гиперплазию и рак эндометрия, патологию шейки матки, беременность и системные нарушения.

Особой настороженности требуют кровянистые выделения после подтверждённой менопаузы. Даже однократный эпизод, небольшое пятно крови или розовые выделения являются основанием для обращения к врачу. Причиной может быть атрофия слизистой, но этот вывод допустим только после исключения патологии эндометрия, шейки матки, влагалища и вульвы. Акушерка должна ясно объяснять пациентке необходимость обследования, не усиливая страх, но и не создавая ложного успокоения.

Генитоуринарный менопаузальный синдром объединяет изменения наружных половых органов, влагалища и нижних мочевых путей, связанные с уменьшением влияния эстрогенов и других половых стероидов. Наиболее частыми проявлениями являются сухость, жжение, зуд, недостаточная любрикация, болезненность при половом контакте и дизурические жалобы. В отличие от ряда вазомоторных симптомов, генитоуринарные проявления нередко прогрессируют без лечения. :contentReference[oaicite:2]{index=2}

Сухость влагалища может беспокоить постоянно или только во время полового контакта. Микротравмы слизистой вызывают болезненность и небольшие кровянистые выделения, после чего женщина начинает избегать интимной близости. Возникающий страх боли усиливает напряжение мышц тазового дна и дополнительно затрудняет контакт. Эффективная помощь предполагает коррекцию состояния слизистой, использование подходящих увлажняющих средств или лубрикантов, а при необходимости — работу с дисфункцией мышц тазового дна и психологическими последствиями боли.

Зуд и жжение требуют осмотра, поскольку сходные симптомы возникают при инфекциях, контактном дерматите, склероатрофическом лишае и других заболеваниях вульвы. Самостоятельное многократное применение противогрибковых препаратов без подтверждённого кандидоза способно усиливать раздражение и отсрочить правильную диагностику. Акушерка может уточнить использованные средства, характер выделений, связь симптомов с гигиеническими продуктами и направить женщину к врачу.

Мочевые симптомы включают учащённое мочеиспускание, внезапные трудноудержимые позывы, ночные подъёмы, жжение в уретре, стрессовое или ургентное недержание. При подозрении на инфекцию необходимы лабораторные исследования, поскольку один и тот же симптом может быть вызван циститом, генитоуринарной атрофией, гиперактивным мочевым пузырём или сочетанием состояний. Наличие крови в моче, боли в пояснице, лихорадки и выраженного ухудшения самочувствия требует безотлагательной медицинской оценки.

Сексуальная дисфункция может проявляться уменьшением желания, нарушением возбуждения, недостаточной любрикацией, затруднением достижения оргазма и болью. Для диагностики важно выяснить, беспокоит ли это саму женщину. Снижение частоты половой жизни без субъективного дискомфорта не является обязательным показанием к медикаментозному вмешательству. Если проблема вызывает страдание, оценивают состояние слизистой, отношения с партнёром, сопутствующие заболевания, эмоциональное состояние и влияние лекарств.

Костные изменения длительное время протекают бессимптомно. Обычные боли в спине не позволяют подтвердить или исключить остеопороз. Клиническими последствиями становятся низкоэнергетические переломы, возникающие при падении с высоты собственного роста или меньшей травме. Наиболее типичны переломы тел позвонков, проксимального отдела бедренной кости, лучевой кости и плечевой кости. Перелом бедра особенно опасен снижением мобильности, потерей самостоятельности и риском осложнений длительной неподвижности.

Уменьшение роста, усиление грудного кифоза и появление стойкой боли в спине могут указывать на компрессионные переломы позвонков. Некоторые из них развиваются без яркой острой боли и обнаруживаются поздно. Поэтому при сборе анамнеза важно уточнять переломы после минимальной травмы у самой пациентки и её родителей, случаи перелома бедра в семье, длительный приём глюкокортикостероидов, раннюю менопаузу, курение и другие факторы риска.

К проявлениям, совпадающим по времени с менопаузой, относятся изменения артериального давления, липидного и углеводного обмена. Эти нарушения могут не вызывать жалоб, поэтому профилактическое обследование необходимо даже при хорошем самочувствии. Головная боль или приливы не позволяют надёжно судить об уровне давления; его следует измерять. Аналогично отсутствие жажды и учащённого мочеиспускания не исключает начальных нарушений углеводного обмена.

Тяжесть климактерического синдрома может оцениваться с помощью стандартизированных опросников и индексов. Они позволяют количественно описать вазомоторные, психоэмоциональные, соматические и урогенитальные жалобы, проследить их динамику после лечения. Однако сумма баллов не заменяет клинического мышления. Высокий показатель может формироваться за счёт неспецифических симптомов другого заболевания, а относительно низкий — не отражать одного, но чрезвычайно значимого для женщины проявления.

Внутренний вывод данного раздела состоит в том, что климактерический синдром является неоднородным комплексом расстройств. Наиболее эффективная терапия начинается с выделения ведущего симптома и определения его влияния на качество жизни. Одновременно требуется поиск сочетанных причин: у одной пациентки бессонница обусловлена приливами, у другой — тревожным расстройством, у третьей — апноэ сна, а у четвёртой действуют сразу несколько механизмов. Именно такая дифференцированная оценка создаёт основу для современного персонализированного лечения.

Диагностический подход и первичная оценка женщины

Диагностика климактерического состояния начинается с беседы. В большинстве случаев у женщины старше сорока пяти лет с характерными изменениями цикла и вазомоторными симптомами стадия естественного менопаузального перехода может быть определена клинически. Необходимость лабораторного подтверждения зависит от возраста, особенностей анамнеза и диагностической неопределённости. Массовое исследование широкого перечня гормонов без конкретной цели увеличивает расходы, но не всегда улучшает качество решения.

При сборе жалоб уточняют изменения менструального цикла, дату последней менструации, характер кровопотери, наличие приливов и ночной потливости, состояние сна, настроение, мочеполовые симптомы, боли, изменение массы тела и сексуальное самочувствие. Важно попросить женщину назвать проявления, которые мешают ей сильнее всего. Такой вопрос помогает сформулировать реалистичную цель терапии и впоследствии оценить, достигнут ли значимый результат.

Менструальный анамнез должен включать прежнюю регулярность цикла, возраст начала изменений, продолжительность задержек, частоту и объём кровотечений. Уточняют вероятность беременности и используемый метод контрацепции. Следует узнать о миоме матки, эндометриозе, гиперплазии эндометрия, полипах, операциях на матке и яичниках, результатах предыдущих ультразвуковых и гистологических исследований. Отдельно фиксируют любые кровотечения после установленной менопаузы.

Акушерский анамнез имеет значение не только как описание прежних беременностей. Перенесённые преэклампсия, гестационный сахарный диабет, артериальная гипертензия беременности, преждевременные роды и некоторые другие осложнения могут указывать на повышенный кардиометаболический риск в последующей жизни. Эти сведения учитывают при планировании профилактики и выборе терапии. Акушерка, собирающая анамнез, должна задавать конкретные вопросы, поскольку пациентка может не связывать события многолетней давности с нынешним состоянием.

Семейный анамнез включает случаи рака молочной железы, яичников, эндометрия и толстой кишки, особенно у близких родственников и в молодом возрасте. Выясняют наличие венозных тромбозов, тромбоэмболии лёгочной артерии, ранних инфарктов и инсультов, остеопороза и переломов бедра. Сам по себе отягощённый семейный анамнез не всегда является абсолютным запретом для МГТ, но может потребовать углублённой оценки и консультации профильного специалиста.

Лекарственный анамнез должен быть максимально полным. Женщина может не считать биологически активные добавки, растительные препараты, вагинальные средства и лекарства, принимаемые периодически, значимыми и не упомянуть их без специального вопроса. Между тем взаимодействия возможны с антикоагулянтами, противосудорожными, психотропными, гипотензивными и другими препаратами. Уточняют также аллергические реакции и прежний опыт гормональной контрацепции либо гормональной терапии.

При объективном обследовании оценивают общее состояние, рост, массу тела, индекс массы тела и окружность талии. Измеряют артериальное давление и частоту пульса. Обращают внимание на признаки анемии, заболевания щитовидной железы, отёки, состояние кожи и особенности распределения жировой ткани. Эти действия не подтверждают менопаузу напрямую, но помогают выявить сопутствующие состояния, влияющие на безопасность лечения.

Гинекологический осмотр позволяет оценить наружные половые органы, слизистую влагалища и шейку матки, наличие выделений, кровоточивости, воспалительных или атрофических изменений. При генитоуринарном синдроме могут обнаруживаться бледность и истончение слизистой, уменьшение складчатости, сухость, петехии и болезненность при контакте. Однако выраженность объективных изменений и субъективных жалоб не всегда совпадает: значимая сухость возможна при умеренной видимой атрофии и наоборот.

Осмотр молочных желёз является частью клинической оценки, но не заменяет возрастные методы скрининга. Перед назначением системной МГТ врач уточняет сроки и результаты маммографии либо иных исследований, предусмотренных возрастом и индивидуальным риском. Обнаружение уплотнения, втяжения кожи или соска, патологических выделений требует отдельной диагностики до начала терапии.

Лабораторные исследования назначаются по показаниям. У женщин обычного возраста с типичной клинической картиной единичное определение фолликулостимулирующего гормона может быть малоинформативным из-за значительных колебаний в перименопаузе. При подозрении на преждевременную недостаточность яичников, раннюю менопаузу, атипичное течение или состояния, затрудняющие оценку менструаций, гормональное обследование приобретает большее значение. Интерпретировать результат необходимо вместе с клиническими данными, а не изолированно.

Исключение беременности сохраняет актуальность до надёжного подтверждения прекращения овуляторной функции. Особенно важно помнить об этом при задержке менструации, внезапной тошноте, нагрубании молочных желёз или перед назначением препаратов, потенциально небезопасных для беременности. Возраст старше сорока пяти лет значительно снижает, но не устраняет вероятность зачатия.

Исследование функции щитовидной железы может быть показано при сердцебиении, потливости, выраженном изменении массы тела, треморе, слабости, необычных нарушениях цикла и других симптомах, сходных с климактерическими. Общий анализ крови помогает выявить анемию, особенно при обильных кровотечениях. Оценка глюкозы, липидного профиля и других метаболических показателей проводится в рамках профилактического обследования и подготовки к терапии с учётом индивидуального риска.

Ультразвуковое исследование органов малого таза не является способом установить естественную менопаузу, но используется для оценки матки, эндометрия и придатков при наличии показаний. Такими показаниями могут быть аномальные кровотечения, тазовая боль, увеличение матки, ранее выявленная миома, образование яичника или необходимость контроля установленного заболевания. Интерпретация толщины эндометрия зависит от наличия кровотечения, стадии менопаузы и применения гормональных препаратов.

При кровянистых выделениях после менопаузы диагностический маршрут может включать трансвагинальное ультразвуковое исследование, оценку эндометрия и получение материала для морфологического исследования. Конкретная последовательность определяется врачом. Главный принцип состоит в том, что лечение предполагаемой атрофии или изменение схемы МГТ не должно подменять исключение злокачественного процесса.

Для оценки риска остеопоротических переломов учитывают возраст, массу тела, перенесённые переломы, семейный анамнез, курение, употребление алкоголя, ревматические и эндокринные заболевания, раннее прекращение функции яичников и длительный приём лекарств, влияющих на кость. Наиболее распространённым инструментальным методом измерения минеральной плотности костей является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия. Она назначается не всем женщинам одинаково, а в соответствии с возрастом и факторами риска.

Сердечно-сосудистая оценка включает измерение артериального давления, выяснение истории инфаркта, инсульта, тромбозов и тромбоэмболии, анализ курения, ожирения, сахарного диабета и нарушений липидного обмена. При наличии боли в груди, одышки, отёков, выраженного сердцебиения или неконтролируемой гипертензии проводится дополнительное обследование. Начало системной гормональной терапии до стабилизации опасного сердечно-сосудистого состояния недопустимо.

Оценка риска венозной тромбоэмболии особенно важна перед системной МГТ. Уточняют личный и семейный анамнез тромбозов, длительную иммобилизацию, крупные операции, активные онкологические заболевания, ожирение и курение. Рутинное исследование всех возможных наследственных тромбофилий каждой женщине не всегда обосновано; показания определяются анамнезом и клинической ситуацией. При высоком риске требуется консультация специалиста и выбор альтернативного лечения.

Диагностический процесс включает оценку психического состояния. Медицинский работник уточняет степень тревоги, настроение, интерес к повседневным делам, качество сна и способность выполнять привычные обязанности. При признаках тяжёлой депрессии, панических приступов, зависимости от алкоголя или седативных средств необходимо направление к соответствующему специалисту. Обсуждение психического здоровья должно проводиться без стигматизации.

Итогом первичной оценки становится не просто запись диагноза «климакс», а клиническая формулировка, отражающая стадию репродуктивного старения, ведущие симптомы, их тяжесть, влияние на качество жизни, сопутствующие заболевания и факторы риска. Например, у одной женщины может быть поздний менопаузальный переход с тяжёлыми вазомоторными симптомами и обильными аномальными кровотечениями, а у другой — постменопауза продолжительностью семь лет с изолированным генитоуринарным синдромом. Несмотря на общий возрастной контекст, терапевтическая тактика в этих ситуациях будет принципиально различаться.

Современная диагностика тем самым выполняет две взаимосвязанные функции. Первая состоит в подтверждении связи жалоб с менопаузальным переходом и определении показаний к симптоматическому лечению. Вторая заключается в выявлении заболеваний, которые могут имитировать климактерические проявления или повышать риск терапии. Только после решения обеих задач возможно обоснованно переходить к выбору гормональных, негормональных и профилактических вмешательств.

Цели и общие принципы современной терапии

Современная терапия климактерических расстройств основывается на признании того, что менопауза является физиологическим этапом жизни, а медицинскому вмешательству подлежат не календарный возраст и не сам факт прекращения менструаций, а симптомы, заболевания и факторы риска, способные ухудшать здоровье женщины. Назначение лечения должно иметь определённую цель. Такой целью может быть уменьшение вазомоторных симптомов, восстановление сна, коррекция генитоуринарного синдрома, предупреждение ускоренной потери костной массы при преждевременной недостаточности яичников или лечение уже выявленного остеопороза.

Персонализированный подход означает, что одинаковая жалоба не всегда требует одинакового средства. Например, при выраженных приливах у относительно здоровой женщины в ранней постменопаузе может рассматриваться системная менопаузальная гормональная терапия. Если аналогичные симптомы возникают у пациентки с противопоказаниями к гормональному лечению, выбирают доказанные негормональные методы. При изолированной сухости влагалища системное воздействие часто оказывается избыточным, поэтому предпочтение может быть отдано местной терапии. Если же ведущей проблемой является депрессивное расстройство, лечение должно быть направлено прежде всего на него.

Терапевтическое решение принимается после сопоставления ожидаемой пользы и возможного вреда. Под пользой понимают не абстрактное улучшение гормональных показателей, а клинически значимое уменьшение симптомов и профилактику конкретных осложнений. Риск оценивают с учётом возраста, времени после менопаузы, наличия матки, состояния молочных желёз и эндометрия, сердечно-сосудистых заболеваний, венозных тромбозов, болезней печени, мигрени, ожирения, курения и других факторов.

Одним из основных принципов является применение минимальной эффективной интенсивности лечения. Это правило не означает обязательного использования самой низкой существующей дозы независимо от результата. Доза должна быть достаточной для достижения поставленной цели, но не превышать необходимый уровень воздействия. При сохранении тяжёлых симптомов необоснованно продолжать заведомо неэффективную схему только потому, что она формально считается низкодозированной. В такой ситуации врач повторно оценивает диагноз, соблюдение режима и возможность изменения лечения.

Важное место занимает информированное участие пациентки. Женщине объясняют, какие симптомы, вероятнее всего, связаны с менопаузальным переходом, какие обследования необходимы и почему предлагается определённый метод. Следует обсуждать как преимущества, так и ограничения терапии. Недопустимо убеждать пациентку, что гормональные препараты полностью безопасны для всех, но столь же неправильно представлять любое гормональное лечение как неизбежную причину рака или тромбоза.

Совместное принятие решения особенно важно в ситуациях, когда несколько вариантов обладают сопоставимой эффективностью, но различаются способом применения и возможными побочными эффектами. Одна женщина предпочитает ежедневный приём таблетки, другая выбирает трансдермальную форму, третья не готова использовать системные гормоны и согласна на постепенный эффект негормональной терапии. Предпочтения учитываются только в пределах медицински приемлемых вариантов. Пациентка не может требовать назначения противопоказанного препарата, однако имеет право получить понятное объяснение отказа и информацию об альтернативах.

К современным принципам относится регулярный пересмотр лечения. После начала терапии оценивают уменьшение ведущих симптомов, переносимость, характер кровянистых выделений, соблюдение рекомендаций и изменение факторов риска. Отсутствие эффекта может быть связано с неправильно определённой причиной жалобы, недостаточной дозой, нерегулярным использованием препарата, лекарственным взаимодействием или прогрессированием сопутствующего заболевания. Механическое увеличение дозы без анализа этих обстоятельств не соответствует персонализированному подходу.

Продолжительность лечения определяется индивидуально. Универсального срока, после которого любая женщина обязана прекратить терапию независимо от её состояния, не существует. Вместе с тем продолжение препарата не должно происходить автоматически. На контрольных визитах обсуждают, сохраняются ли симптомы, возможно ли снижение дозы, появились ли новые противопоказания и остаётся ли соотношение пользы и риска приемлемым. Решение о постепенной отмене или продолжении принимает врач совместно с пациенткой.

Современная терапия включает не один метод, а систему взаимодополняющих вмешательств. Даже эффективная МГТ не заменяет лечение артериальной гипертензии, коррекцию нарушений липидного обмена, профилактику падений, физическую активность и отказ от курения. Негормональное средство против приливов не устраняет атрофические изменения влагалища, если для их лечения требуется местное воздействие. Поэтому у одной пациентки одновременно могут применяться несколько методов, каждый из которых решает отдельную задачу.

При планировании лечения полезно выделить краткосрочные и долгосрочные цели. К краткосрочным относятся уменьшение приливов, улучшение сна, снижение болезненности при половом контакте и восстановление повседневной активности. Долгосрочные цели включают сохранение костной массы, снижение вероятности переломов, контроль сердечно-сосудистых факторов риска и поддержание функциональной независимости. Далеко не каждое средство, быстро уменьшающее симптом, оказывает доказанное профилактическое действие, поэтому обещания долгосрочной защиты должны основываться на результатах исследований.

Качество жизни является самостоятельным показателем эффективности. Медицинский работник оценивает не только число приливов, но и возможность женщины спать, работать, заниматься физической активностью и поддерживать желаемые социальные отношения. Симптом может сохраняться, но стать значительно менее интенсивным и перестать нарушать деятельность. Такое изменение может расцениваться как успешный результат, если оно соответствует целям пациентки и не сопровождается неприемлемыми нежелательными явлениями.

Таким образом, общая стратегия терапии строится в определённой последовательности: выявление ведущих жалоб, исключение опасных и альтернативных причин, оценка факторов риска, обсуждение возможных методов, выбор наиболее подходящего вмешательства и последующий контроль. Именно последовательность, а не само наличие современного препарата, отличает рациональную помощь от бессистемного лечения.

Менопаузальная гормональная терапия

Менопаузальная гормональная терапия представляет собой применение препаратов половых гормонов для коррекции клинических последствий их возрастного или преждевременного дефицита. В русскоязычной литературе используется сокращение МГТ. Термин «заместительная гормональная терапия» также встречается, особенно при преждевременной недостаточности яичников, однако применительно к естественной менопаузе понятие МГТ точнее отражает назначение лечения и позволяет отличать его от заместительной терапии при других эндокринных заболеваниях.

Системная МГТ считается наиболее эффективным методом уменьшения умеренных и тяжёлых приливов и ночной потливости. При правильном подборе она способна снижать частоту и интенсивность вазомоторных эпизодов, уменьшать связанные с ними пробуждения и улучшать качество сна. Эффект обычно оценивают не по единичному дню, а по динамике в течение периода наблюдения, поскольку выраженность симптомов естественным образом колеблется.

Дополнительным действием системной МГТ является предупреждение потери костной массы во время её применения. Это особенно значимо у женщин с преждевременной недостаточностью яичников, ранней менопаузой и повышенным риском остеопороза. Однако гормональная терапия не является единственным способом лечения остеопороза. При высоком риске переломов или уже перенесённом низкоэнергетическом переломе могут потребоваться специальные препараты, непосредственно применяемые для профилактики переломов.

Состав МГТ зависит прежде всего от наличия матки. Женщине с сохранённой маткой системный эстроген, как правило, назначают вместе с прогестагенным компонентом. Это необходимо для защиты эндометрия от продолжительной эстрогенной стимуляции. Применение системного эстрогена без достаточной защиты эндометрия увеличивает вероятность его гиперплазии и злокачественного перерождения. Следовательно, прогестаген в комбинированной схеме выполняет не вспомогательную, а принципиально важную защитную функцию.

После тотальной гистерэктомии, когда матка полностью удалена, во многих случаях может использоваться эстрогенная монотерапия. Однако и здесь требуется анализ анамнеза. Значение имеют причина операции, наличие эндометриоза, сохранение отдельных участков эндометриоидной ткани и другие обстоятельства. Поэтому женщина не должна самостоятельно исключать второй компонент только на основании воспоминания о перенесённой операции без уточнения её объёма.

Эстрогенный компонент системной терапии может поступать в организм перорально или через кожу. Пероральные формы проходят через желудочно-кишечный тракт и печень, что влияет на синтез ряда белков и метаболические показатели. Трансдермальные формы обеспечивают поступление гормона через кожу и в меньшей степени подвергаются первичному печёночному метаболизму. Клиническое значение этих различий учитывается при наличии факторов риска венозных тромбозов, ожирения, гипертриглицеридемии, некоторых заболеваний желчного пузыря и других состояний.

Трансдермальная терапия может применяться в виде пластыря или лекарственного геля. Эффективность зависит от правильного использования. Пластырь наклеивают на рекомендованные участки чистой сухой кожи и заменяют в установленное время. Гель наносят на предусмотренную инструкцией область, дают ему высохнуть и соблюдают меры, предупреждающие случайный контакт препарата с кожей другого человека. Акушерка может разъяснить технику применения, не изменяя назначенную врачом дозу.

Пероральная форма удобна привычным способом приёма, но требует регулярности. Если пациентка часто забывает таблетки, следует обсудить это с врачом, а не скрывать пропуски. Нерегулярное применение комбинированной схемы способно приводить к нестабильному гормональному воздействию и кровянистым выделениям. При пропуске дозы необходимо следовать инструкции конкретного препарата или рекомендации врача, поскольку правила различаются.

Прогестагенный компонент может назначаться циклически или непрерывно. При циклическом режиме эстроген применяют постоянно, а прогестаген добавляют на определённую часть каждого лечебного цикла. После завершения прогестагенной фазы возможно закономерное кровотечение отмены. Такой режим чаще используют у женщин в перименопаузе или в начале постменопаузы, когда регулярные менструальноподобные выделения воспринимаются как допустимые.

При непрерывном комбинированном режиме оба компонента применяются постоянно. Его целью является достижение состояния без регулярных кровотечений. В первые месяцы возможны мажущие или нерегулярные выделения, связанные с адаптацией эндометрия. Однако продолжительное, усиливающееся или впервые возникшее после периода отсутствия выделений кровотечение требует врачебной оценки. Пациентке заранее объясняют ожидаемый характер изменений, чтобы она не прекращала препарат самовольно и одновременно не игнорировала тревожные признаки.

Выбор циклической или непрерывной схемы зависит от стадии менопаузального перехода, возраста, менструального анамнеза и предпочтений женщины. Назначение непрерывного режима слишком рано, когда функция яичников ещё нестабильна, может сопровождаться частыми прорывными кровотечениями. Циклическая схема после длительной постменопаузы, напротив, может быть неудобна женщине, не желающей возобновления менструальноподобных выделений.

В отдельных случаях для защиты эндометрия может рассматриваться внутриматочная система, высвобождающая левоноргестрел, если её использование соответствует клинической ситуации и зарегистрированным показаниям. Такая система способна одновременно обеспечивать локальное прогестагенное воздействие на эндометрий и контрацептивный эффект. Эстрогенный компонент при необходимости назначается отдельно. Этот вариант требует правильного введения, контроля положения системы и учёта срока её действия.

Следует подчёркивать, что обычная МГТ не является контрацепцией. Даже при регулярном приёме эстрогенов и прогестагенов в менопаузальных дозах овуляция в переходном периоде может сохраняться. Если беременность нежелательна, пациентка нуждается в отдельном надёжном методе предохранения. Внутриматочная система, барьерный метод или иной вариант подбираются с учётом возраста и медицинских противопоказаний.

Для некоторых женщин в перименопаузе альтернативой МГТ может служить гормональная контрацепция, которая одновременно предотвращает беременность, регулирует кровотечения и уменьшает отдельные симптомы. Однако дозы и профиль риска комбинированных контрацептивов отличаются от менопаузальной терапии. Курение, мигрень с аурой, артериальная гипертензия, тромбозы и другие состояния могут ограничивать их использование. Нельзя самостоятельно заменять один класс препаратов другим.

Выбор конкретного эстрогена и прогестагена определяется доступностью зарегистрированных лекарственных средств, клиническими рекомендациями, особенностями пациентки и опытом врача. Различные прогестагены неодинаково воздействуют на настроение, молочные железы, обмен веществ и характер кровотечений. Непереносимость одной комбинации не всегда означает невозможность любой МГТ. После исключения опасной реакции врач может изменить компонент, дозу, путь введения или режим.

В первые недели гормональной терапии возможны нагрубание молочных желёз, ощущение задержки жидкости, головная боль, тошнота и мажущие выделения. Часть нежелательных явлений уменьшается по мере адаптации. Однако выраженная боль в груди, внезапная одышка, односторонний отёк ноги, неврологические симптомы, желтуха или интенсивное кровотечение не относятся к обычной адаптации и требуют срочного обращения за медицинской помощью.

Положительный эффект МГТ на сон чаще всего связан с уменьшением ночных приливов. Если бессонница существует независимо от вазомоторных симптомов, гормональное лечение может оказаться недостаточным. Аналогично улучшение настроения возможно при устранении тяжёлых симптомов и восстановлении сна, но МГТ не должна рассматриваться как единственная терапия большого депрессивного расстройства.

Системная МГТ может благоприятно воздействовать на симптомы генитоуринарного синдрома, но не у всех пациенток обеспечивает достаточное местное улучшение. Если сухость, жжение или болезненность сохраняются на фоне хорошо подобранной системной терапии, врач может рассмотреть дополнительное локальное лечение. Это не обязательно означает неэффективность всей схемы, поскольку разные ткани могут требовать неодинакового уровня воздействия.

Применение гормонов не должно преследовать цель сохранения менструаций как признака молодости. Кровотечение при циклической схеме является реакцией эндометрия на последовательность гормонального воздействия и не означает восстановления овариального резерва. МГТ не возвращает естественную фертильность и не останавливает биологические процессы старения. Её ценность заключается в контроле определённых симптомов и последствий гормонального дефицита.

Выбор времени начала гормональной терапии

Соотношение пользы и риска системной МГТ зависит не только от состава препарата, но и от возраста женщины и времени, прошедшего после менопаузы. Наиболее благоприятным обычно считается начало лечения у пациенток моложе шестидесяти лет или в пределах приблизительно десяти лет после последней естественной менструации, если у них имеются показания и отсутствуют противопоказания. Этот ориентир получил название концепции терапевтического окна.

Смысл концепции заключается не в том, что после определённого дня гормоны становятся абсолютно запрещёнными. Речь идёт о постепенном изменении исходного состояния сосудов и распространённости хронических заболеваний. У женщины в ранней постменопаузе без выраженного атеросклероза системное гормональное воздействие имеет один профиль риска, тогда как первое назначение в пожилом возрасте при существующей сосудистой патологии может иметь другой профиль. Поэтому позднее начало требует особенно тщательного обоснования.

Начинать МГТ только ради профилактики старения у женщины без беспокоящих симптомов и специальных медицинских показаний не следует. Отсутствие жалоб не требует обязательной гормональной коррекции нормального возрастного состояния. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний должна основываться на контроле давления, отказе от курения, рациональном питании, физической активности и назначении специальных препаратов по соответствующим показаниям.

Иная ситуация возникает при преждевременной недостаточности яичников или ранней менопаузе. В молодом возрасте продолжительный дефицит эстрогенов не является эквивалентом естественного гормонального состояния пятидесятилетней женщины. При отсутствии противопоказаний гормональная терапия обычно рассматривается до среднего возраста ожидаемой естественной менопаузы, даже если приливы выражены умеренно. Целью становится компенсация преждевременно утраченной гормональной функции и снижение отдалённых последствий длительной гипоэстрогении.

После хирургического удаления обоих яичников у молодой женщины гормональный дефицит развивается резко. Приливы, бессонница и эмоциональные нарушения могут возникнуть вскоре после операции и быть более интенсивными, чем при постепенной естественной менопаузе. Если операция не связана с состоянием, исключающим применение гормонов, вопрос о терапии желательно обсудить заранее или в раннем послеоперационном периоде.

При плановой операции информирование имеет особое значение. Женщине объясняют разницу между удалением матки, удалением одной трубы или яичника и двусторонней овариэктомией. Нередко пациентка считает любую гинекологическую операцию причиной немедленного климакса, хотя гормональные последствия существенно различаются. Акушерка участвует в предоперационном обучении и помогает пациентке подготовить вопросы для врача.

Если женщина впервые обращается по поводу приливов через много лет после менопаузы, необходимо проверить, действительно ли они связаны с климактерием. Позднее появление вазомоторных симптомов может иметь другие причины. До решения о системной МГТ оценивают заболевания щитовидной железы, инфекции, лекарственные реакции, кардиологические и другие состояния. Даже при подтверждённой связи с менопаузой позднее начало терапии требует индивидуального анализа.

Продолжение ранее начатой МГТ после шестидесяти лет не тождественно её первому назначению в этом возрасте. У женщины, длительно получающей эффективное лечение без серьёзных осложнений, решение основывается на текущих симптомах, дозе, пути введения и новых факторах риска. Автоматическая отмена по достижении определённого возраста может привести к возвращению тяжёлых приливов или ухудшению генитоуринарного состояния. В то же время сам факт хорошей переносимости в прошлом не исключает необходимости регулярной переоценки.

Попытка отмены может проводиться постепенно или одномоментно в зависимости от препарата и клинической ситуации. Ни один способ не гарантирует отсутствия возврата симптомов. Если после прекращения лечения приливы возобновляются и значительно нарушают жизнь, врач повторно сопоставляет пользу и риск и обсуждает возможные варианты, включая снижение дозы, изменение пути введения или переход на негормональное средство.

Таким образом, время начала МГТ является существенным компонентом безопасности, но не единственным критерием. Решение никогда не должно приниматься только по возрасту. Необходима совокупная оценка показаний, длительности постменопаузы, сосудистого и тромботического риска, онкологического анамнеза и целей конкретной пациентки.

Показания к системной менопаузальной гормональной терапии

Главным показанием к системной МГТ являются умеренные или тяжёлые вазомоторные симптомы, которые беспокоят женщину и отрицательно влияют на её качество жизни. Медицинская значимость определяется не только количеством приливов. Ночные пробуждения, необходимость менять одежду, нарушение концентрации, снижение работоспособности и отказ от общественной активности могут обосновывать лечение даже при сравнительно небольшом числе приступов.

Второй важной областью применения является преждевременная недостаточность яичников, ранняя естественная или хирургическая менопауза. В этих случаях терапия выполняет более выраженную заместительную функцию. Её рассматривают для уменьшения симптомов и защиты костной ткани на протяжении периода, когда у большинства ровесниц ещё сохраняется нормальная функция яичников. Прекращение лечения сразу после исчезновения приливов может быть преждевременным, если исходная причина гормонального дефицита сохраняется.

Системная МГТ предупреждает потерю костной массы во время применения и может рассматриваться у отдельных женщин с повышенным риском остеопороза, особенно если одновременно присутствуют вазомоторные симптомы. Однако выбор между МГТ и специфическими противоостеопоротическими препаратами зависит от возраста, риска переломов и сопутствующих заболеваний. При установленном тяжёлом остеопорозе лечение должно соответствовать профильным клиническим рекомендациям.

Генитоуринарные симптомы могут входить в комплекс показаний к системной терапии, если они сочетаются с приливами и другими общими проявлениями. При изолированной сухости влагалища или диспареунии системная МГТ обычно не является первым и наиболее экономным выбором. Локальное лечение воздействует непосредственно на ткани мочеполового тракта и сопровождается меньшим системным влиянием.

Некоторые пациентки обращаются с просьбой назначить МГТ для профилактики ухудшения памяти, болезни Альцгеймера, инфаркта, увеличения массы тела или старения кожи. Эти цели сами по себе не являются достаточными показаниями к началу системной терапии. Гормоны не должны рекламироваться как универсальное средство долголетия. Потенциальные дополнительные эффекты оцениваются только в контексте основного показания и индивидуального риска.

Наличие симптомов ещё не означает автоматического назначения. Перед лечением необходимо определить, достаточно ли выражены жалобы, исключены ли другие причины и готова ли женщина соблюдать режим и контроль. Если приливы редкие, кратковременные и не беспокоят пациентку, медицинское вмешательство может ограничиваться информацией и профилактическими рекомендациями.

Важное практическое правило состоит в том, что МГТ назначается пациентке, а не лабораторному показателю. Высокий уровень фолликулостимулирующего гормона при отсутствии жалоб не требует обязательного системного лечения у женщины обычного менопаузального возраста. И наоборот, характерные тяжёлые приливы могут требовать терапии, даже если единичный анализ не демонстрирует ожидаемого изменения из-за естественных гормональных колебаний.

Противопоказания и ситуации повышенного риска

Безопасность МГТ зависит от правильного выявления противопоказаний. Они различаются в зависимости от системного или локального применения, состава препарата и пути введения. Окончательное решение принимает врач после обследования. Перечни противопоказаний не следует использовать для самостоятельной диагностики, поскольку значение конкретного заболевания, давность события и текущий риск требуют профессиональной интерпретации.

К числу состояний, при которых системная гормональная терапия обычно не назначается или требует решения специализированной команды, относятся активный или перенесённый гормонозависимый рак молочной железы, необъяснимое кровотечение из половых путей, нелечённая гиперплазия или рак эндометрия, активное тромбоэмболическое заболевание, некоторые тяжёлые заболевания печени и недавно перенесённые значимые артериальные сосудистые события. Формулировка диагноза и клинические обстоятельства имеют принципиальное значение.

Необъяснимое кровотечение является временным препятствием до установления причины. Это не означает, что МГТ навсегда запрещена каждой женщине, у которой однажды появились выделения. Сначала проводится обследование. Если опасная патология исключена, а причина устранена, вопрос о возможности лечения может быть рассмотрен повторно. Начинать или продолжать системную терапию, не выяснив происхождение кровотечения, недопустимо.

При раке молочной железы системная МГТ, как правило, не применяется из-за опасения стимуляции гормоночувствительной опухолевой ткани. Даже если женщина завершила лечение много лет назад, решение не должно приниматься только гинекологом без учёта заключения онколога. Для коррекции приливов используют негормональные методы, а лечение тяжёлого генитоуринарного синдрома подбирают индивидуально после неэффективности базовых негормональных средств и междисциплинарного обсуждения.

Рак эндометрия представляет неоднородную группу заболеваний. Возможность последующей гормональной терапии зависит от типа опухоли, стадии, проведённого лечения и прогноза. Пациентка не должна получать категоричное разрешение или запрет без участия онколога. Аналогично при других онкологических заболеваниях оценивают гормональную чувствительность опухоли, а не сам факт наличия слова «рак» в анамнезе.

Перенесённый венозный тромбоз или тромбоэмболия лёгочной артерии существенно влияет на выбор лечения. Значение имеют причина тромбоза, наличие сохраняющихся факторов риска, наследственная предрасположенность и необходимость антикоагулянтной терапии. Пероральный и трансдермальный пути введения неодинаково воздействуют на систему гемостаза, но это различие не превращает трансдермальный препарат в средство для бесконтрольного применения при любом тромботическом анамнезе.

Артериальная гипертензия не всегда является абсолютным противопоказанием, если давление хорошо контролируется и отсутствуют тяжёлые сосудистые осложнения. Однако впервые выявленное или стойко высокое давление требует коррекции до начала системной терапии. МГТ не является средством лечения гипертензии. Акушерка может измерять давление при каждом визите и обращать внимание врача на значимое повышение.

Ожирение увеличивает исходный риск венозных тромбозов, сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Оно не должно становиться основанием для унизительного отношения или автоматического отказа в помощи. Врач оценивает степень и тип ожирения, артериальное давление, углеводный и липидный обмен, двигательную активность и другие факторы. При допустимости МГТ могут обсуждаться формы с более подходящим метаболическим и тромботическим профилем.

Сахарный диабет второго типа также не означает безусловного запрета. Решение зависит от компенсации заболевания, наличия сосудистых осложнений, функции печени и почек, массы тела и общего сердечно-сосудистого риска. Терапия климактерических симптомов проводится параллельно с полноценным лечением диабета, а не вместо него.

Заболевания печени требуют уточнения активности процесса и функционального состояния органа. При активном тяжёлом поражении системная гормональная терапия обычно противопоказана. Перенесённое в прошлом заболевание с нормализовавшимися показателями оценивается индивидуально. Самостоятельный приём растительных средств в этой ситуации также небезопасен, поскольку некоторые из них обладают гепатотоксическим действием.

Мигрень не является единым состоянием. Необходимо различать мигрень с аурой и без ауры, учитывать изменения её характера и сосудистые факторы риска. Стабильное трансдермальное поступление эстрогена иногда переносится лучше, чем выраженные гормональные колебания, однако новая аура или необычная неврологическая симптоматика на фоне лечения требует немедленного обращения к врачу.

Миома матки обычно не является абсолютным противопоказанием к МГТ, но требует оценки размеров узлов, характера кровотечений и динамики. При возобновлении роста образования или появлении обильных выделений проводится обследование. Аналогичный принцип применяется при эндометриозе: лечение возможно не во всех ситуациях и зависит от распространённости процесса, проведённых операций и риска сохранения активных очагов.

Желчнокаменная болезнь имеет значение преимущественно при выборе пути введения эстрогена, поскольку пероральное воздействие может сильнее влиять на желчевыделительную систему. При наличии симптомов заболевания требуется консультация врача. Острая боль в правом подреберье, лихорадка, рвота или желтуха не должны объясняться обычной непереносимостью гормонального препарата.

Курение повышает сердечно-сосудистый и тромботический риск и ускоряет некоторые возрастные изменения. Женщине следует предложить помощь в отказе от табака, а не ограничиваться предупреждением. Продолжение курения влияет на выбор терапии, но не лишает пациентку права на лечение симптомов. При невозможности системной МГТ рассматривают негормональные методы.

При сочетании нескольких умеренных факторов суммарный риск может стать клинически значимым. Например, возраст, ожирение, курение, малоподвижность и семейный анамнез тромбоза должны оцениваться вместе. Отсутствие одного абсолютного противопоказания не означает, что любая схема безопасна. Современные подходы всё чаще опираются на комплексную стратификацию риска, а не на формальную проверку короткого списка заболеваний.

Оценка рисков менопаузальной гормональной терапии

Обсуждение рисков МГТ требует точности и корректного представления вероятностей. Пациентки часто сталкиваются либо с преувеличением опасности, либо с рекламным отрицанием любых нежелательных последствий. Оба подхода мешают информированному решению. Риск зависит от исходного состояния женщины, возраста, продолжительности лечения, состава препарата, дозы и пути введения.

Связь комбинированной МГТ с риском рака молочной железы зависит от длительности применения и использованной комбинации. Абсолютное изменение риска у конкретной женщины определяется её исходной вероятностью заболевания. Наследственность, возраст, употребление алкоголя, ожирение после менопаузы и особенности репродуктивного анамнеза также влияют на риск. Поэтому обсуждение не должно сводиться к утверждению, что опухоль вызывается только гормональной терапией.

Эстрогенная монотерапия после удаления матки имеет иной профиль воздействия на молочные железы, чем сочетание эстрогена с прогестагеном. Это различие подтверждает необходимость точно знать состав схемы и не переносить данные об одном режиме на все виды МГТ. Одновременно отсутствие матки не освобождает от обычного обследования молочных желёз.

Защита эндометрия является обязательной при системном применении эстрогена у женщины с маткой. Недостаточная продолжительность или доза прогестагенного воздействия может не обеспечивать необходимой профилактики гиперплазии. Поэтому нельзя самостоятельно уменьшать частоту второго компонента ради устранения побочных эффектов. При плохой переносимости необходимо обратиться к врачу для подбора другой схемы.

Риск венозной тромбоэмболии особенно связан с возрастом, ожирением, неподвижностью, операциями, онкологическими заболеваниями, наследственной предрасположенностью и пероральным путём поступления эстрогена. Трансдермальная терапия в стандартных дозах обычно оказывает меньшее влияние на печёночный синтез факторов свёртывания, поэтому может рассматриваться при отдельных факторах риска. Однако никакая форма не отменяет необходимости распознавать симптомы тромбоза.

К признакам возможного тромбоза глубоких вен относятся односторонний отёк конечности, боль, чувство распирания и изменение окраски кожи. Внезапная одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье, резкая слабость или потеря сознания могут указывать на тромбоэмболию лёгочной артерии. При таких симптомах требуется экстренная помощь, а не ожидание планового визита.

Риск инсульта и коронарных осложнений зависит главным образом от возраста и исходного состояния сосудов. Первое назначение системной терапии в поздней постменопаузе при выраженном атеросклерозе неравнозначно началу лечения у более молодой здоровой женщины. Именно поэтому современная практика отказалась от идеи назначать МГТ пожилым пациенткам исключительно для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Небольшое повышение риска отдельных неблагоприятных событий может быть приемлемым для женщины с крайне тяжёлыми симптомами, если абсолютная вероятность остаётся низкой и альтернативы неэффективны. Для другой пациентки с умеренными жалобами и высоким исходным риском тот же препарат может быть нерациональным. Сопоставление проводится индивидуально, а не на основании эмоциональной оценки слов «гормоны» или «натуральное средство».

При обсуждении риска полезно использовать абсолютные, а не только относительные показатели. Сообщение о том, что вероятность увеличивается на определённый процент, может звучать угрожающе, если не объяснить, насколько часто событие встречается исходно. Врач должен представлять информацию в понятной форме, а акушерка может помочь убедиться, что пациентка правильно поняла объяснение и не принимает решение под влиянием неверно истолкованных цифр.

Снижение риска достигается не только выбором препарата. Контроль массы тела, отказ от курения, лечение гипертензии и диабета, поддержание подвижности во время длительных поездок, профилактика послеоперационных тромбозов и соблюдение сроков обследования имеют самостоятельное значение. При планируемой операции вопрос о временной отмене гормонального средства решается врачом с учётом объёма вмешательства, ожидаемой неподвижности и вида МГТ.

Таким образом, безопасность гормональной терапии является результатом правильного отбора пациенток, выбора схемы и организованного наблюдения. Невозможно гарантировать полное отсутствие риска, как и при любом эффективном лекарственном лечении. Задача медицинского работника состоит в том, чтобы сделать вероятность осложнений минимально возможной и своевременно выявлять признаки неблагоприятного течения.

Наблюдение при менопаузальной гормональной терапии

Перед началом системной МГТ фиксируют исходное состояние пациентки. Документируют ведущие симптомы, дату последней менструации, характер кровотечений, артериальное давление, массу тела, сопутствующие заболевания и принимаемые препараты. Проверяют актуальность гинекологического и маммологического обследования, а дополнительные исследования назначают в соответствии с возрастом и факторами риска.

Первый контрольный визит проводят после периода, достаточного для оценки переносимости и начального эффекта. Конкретный срок зависит от клинической ситуации и назначенной схемы. Женщину заранее информируют, что при тревожных симптомах ожидать плановой даты не следует. Контрольный визит не должен превращаться только в выписку нового рецепта: необходимо выяснить, достигнуты ли цели лечения.

Во время наблюдения уточняют частоту и интенсивность приливов, качество сна, состояние молочных желёз, наличие головной боли, отёков, тошноты и других нежелательных явлений. Обязательно оценивают характер кровянистых выделений. Полезно сопоставить состояние с дневником симптомов, если женщина его вела.

Артериальное давление измеряют повторно, особенно если ранее оно было повышенным или пограничным. Контролируют массу тела, но не следует автоматически связывать каждое её изменение с МГТ. Прибавка может быть обусловлена возрастным снижением активности, изменением питания, заболеванием щитовидной железы, задержкой жидкости или другими причинами. Оценка должна быть комплексной.

Если препарат уменьшил приливы, но вызвал неприемлемые побочные явления, возможна коррекция схемы. Врач может изменить дозу, путь введения, прогестагенный компонент или режим. Самостоятельное деление таблеток, сокращение числа дней приёма прогестагена или нерегулярное использование пластыря нарушают предусмотренный профиль действия и могут быть небезопасными.

Нерегулярные кровянистые выделения в начале комбинированной терапии встречаются достаточно часто, но их допустимость зависит от режима, времени появления и интенсивности. Обильное кровотечение, развитие анемии, выделения после продолжительного периода аменореи или сохранение проблемы за пределами ожидаемого адаптационного периода требуют обследования. Нельзя считать любое кровотечение нормальным только потому, что женщина принимает гормоны.

Периодические обследования проводятся не ради формального разрешения продолжать МГТ, а для возрастной профилактики и контроля индивидуальных заболеваний. Частота маммографии, исследования шейки матки, оценки глюкозы, липидов и минеральной плотности костей определяется действующими рекомендациями и факторами риска. Не существует единого расширенного набора анализов, который необходимо выполнять каждые несколько месяцев всем пациенткам.

Определение уровней половых гормонов обычно не используется для регулярного контроля эффективности МГТ. Основным ориентиром служат клинический результат и переносимость. Лабораторный показатель может потребоваться в отдельных сложных ситуациях, но стремление довести концентрацию эстрадиола до условного «идеального» значения без учёта симптомов не соответствует современному подходу.

Ежегодно или чаще при необходимости пересматривают наличие показаний и противопоказаний. Уточняют новые диагнозы, операции, тромбозы, изменения семейного анамнеза и перечень лекарств. Женщина должна сообщать о значимых событиях между плановыми визитами, особенно если ей назначены антикоагулянты, выявлено новообразование или предстоит длительная иммобилизация.

Акушерка участвует в наблюдении, контролируя соблюдение назначений, обучая технике применения препарата и выявляя жалобы, требующие врачебного решения. Она может напоминать о необходимости измерять давление, вести дневник кровотечений и приходить на профилактические обследования. При этом акушерка не должна самостоятельно отменять или возобновлять системную МГТ, заменять препарат либо давать гарантии безопасности.

Правильно организованное наблюдение снижает риск преждевременного отказа от эффективного лечения из-за временных нежелательных явлений и одновременно предупреждает продолжение неподходящей схемы. Контроль является частью терапии, а не дополнительной формальностью. Следующим направлением современной помощи выступают негормональные методы, необходимые женщинам с противопоказаниями к МГТ, отказом от гормонов или недостаточным эффектом гормонального лечения.

Негормональная терапия вазомоторных симптомов

Негормональные методы занимают важное место в современной терапии климактерического синдрома. Они применяются при наличии противопоказаний к системной МГТ, отказе женщины от гормонального лечения, недостаточной переносимости гормонов, а также в тех случаях, когда пациентка предпочитает начать с немедикаментозных мероприятий. Негормональная терапия не является единым методом: она включает психотерапевтические подходы, коррекцию поведения, лечение сопутствующих нарушений и применение лекарственных средств разных фармакологических групп.

Выбор негормонального способа должен соответствовать ведущей жалобе. При вазомоторных симптомах оценивают частоту и интенсивность приливов, наличие ночной потливости и степень нарушения сна. При тревоге или депрессивных проявлениях важно установить, являются ли они вторичными по отношению к бессоннице и приливам либо соответствуют самостоятельному психическому расстройству. При генитоуринарных жалобах применяются преимущественно местные средства, тогда как системные препараты против приливов могут почти не влиять на сухость влагалища.

Негормональный препарат не следует выбирать только по признаку отсутствия эстрогена или прогестагена. Любое лекарственное средство способно вызывать нежелательные реакции и взаимодействовать с другими препаратами. Перед назначением учитывают заболевания печени и почек, артериальное давление, сердечный ритм, эпилепсию, глаукому, склонность к запорам, риск падений, принимаемые антидепрессанты, противоопухолевые средства и антикоагулянты. Особое внимание требуется при полипрагмазии, когда женщина одновременно получает несколько лекарств от хронических заболеваний.

Одним из доказательных немедикаментозных направлений является когнитивно-поведенческая терапия. Она не устраняет гормональную перестройку, но помогает изменить реакцию на приливы, снизить тревожное ожидание приступа, улучшить навыки совладания со стрессом и скорректировать нарушения сна. В программах могут использоваться обучение природе вазомоторных симптомов, работа с катастрофическими мыслями, регулирование режима сна и постепенное восстановление активности. Обновлённое руководство NICE подчёркивает роль когнитивно-поведенческих подходов при вазомоторных симптомах и необходимость индивидуального обсуждения вариантов лечения. :contentReference[oaicite:0]{index=0}

Когнитивно-поведенческую терапию не следует понимать как утверждение, будто приливы имеют исключительно психологическую природу. Вазомоторный приступ обусловлен физиологическими изменениями терморегуляции. Психотерапевтическая работа направлена на уменьшение вторичного страдания, нарушений сна и ограничительного поведения. Например, женщина может не иметь возможности полностью предотвратить внезапное ощущение жара, но способна научиться спокойнее реагировать на него, заранее организовывать рабочую среду и не отказываться от социальной активности из-за страха приступа.

Среди лекарственных негормональных средств используются отдельные препараты из групп селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. Первоначально эти средства разрабатывались для лечения депрессивных и тревожных расстройств, но некоторые представители способны уменьшать частоту и интенсивность вазомоторных симптомов независимо от наличия депрессии. Их эффективность при приливах в среднем ниже эффективности системной МГТ, однако для части пациенток улучшение является клинически значимым.

Начало лечения некоторыми антидепрессантами может сопровождаться тошнотой, изменением аппетита, головной болью, сонливостью или, напротив, временным возбуждением. Возможны изменения сексуальной функции. Выраженность нежелательных явлений зависит от препарата и индивидуальной чувствительности. Эффект оценивают после периода регулярного применения. Самовольная резкая отмена после длительного приёма способна вызвать синдром отмены с головокружением, тревогой, нарушением сна и другими симптомами, поэтому завершение лечения обычно проводится по согласованной с врачом схеме.

Не все антидепрессанты одинаково подходят женщинам, получающим эндокринную терапию по поводу рака молочной железы. Некоторые препараты могут подавлять фермент, участвующий в превращении тамоксифена в активные метаболиты, и теоретически снижать результативность противоопухолевого лечения. Поэтому пациентка, принимающая тамоксифен, должна сообщить об этом гинекологу, терапевту или психиатру до назначения средства от приливов. Лекарство выбирают с учётом взаимодействий и позиции онколога.

Отдельные противосудорожные препараты, в частности средства на основе габапентина, также способны уменьшать вазомоторные симптомы. Их применение может быть особенно полезным при преобладании ночных приливов, поскольку сонливость, являющаяся нежелательным эффектом в дневное время, иногда становится менее значимой при вечернем приёме. Вместе с тем возможны головокружение, нарушение координации, отёки и повышение риска падений. У женщин старшего возраста дозу подбирают особенно осторожно, учитывая функцию почек.

Некоторые гипотензивные средства центрального действия ранее достаточно широко применялись для коррекции приливов. Их эффективность обычно умеренная, а использование может ограничиваться сухостью во рту, запорами, сонливостью, головокружением и снижением артериального давления. Они не должны назначаться только потому, что женщина одновременно имеет гипертензию: препарат от давления подбирается прежде всего по способности контролировать сердечно-сосудистый риск, а не по возможному дополнительному влиянию на климактерические симптомы.

В отдельных клинических рекомендациях и профессиональных позициях рассматривается применение средств с антихолинергическим действием, способных уменьшать потливость и приливы. Однако сухость во рту, запоры, затруднение мочеиспускания, нарушение зрения и потенциальное неблагоприятное влияние на когнитивные функции ограничивают их использование, особенно у пожилых пациенток. При уже существующем генитоуринарном синдроме усиление сухости слизистых может оказаться особенно неприятным.

Новым направлением негормональной фармакотерапии стало воздействие на нейрокининовые механизмы гипоталамической терморегуляции. Антагонисты рецепторов нейрокинина позволяют уменьшать умеренные и тяжёлые вазомоторные симптомы без применения половых гормонов. Один из представителей данного класса, фезолинетант, зарегистрирован в ряде стран для лечения связанных с менопаузой приливов и ночной потливости. Его появление подтверждает, что патогенез приливов связан с конкретными нейронными механизмами, а не только с общим эмоциональным состоянием женщины. :contentReference[oaicite:1]{index=1}

Новая фармакологическая группа не должна восприниматься как полностью безопасная замена гормонов. Для фезолинетанта были введены усиленные предупреждения в отношении редкого, но серьёзного лекарственного поражения печени. Назначение требует оценки противопоказаний, лекарственных взаимодействий и лабораторного контроля функции печени в соответствии с инструкцией, действующей в стране применения. При тошноте, выраженной слабости, потемнении мочи, желтухе, кожном зуде или боли в правом подреберье пациентка должна прекратить самолечение и срочно обратиться за медицинской помощью. :contentReference[oaicite:2]{index=2}

Доступность антагонистов нейрокининовых рецепторов различается в зависимости от государственной регистрации и системы здравоохранения. Отсутствие препарата в национальных клинических рекомендациях или его незарегистрированный статус не следует обходить с помощью самостоятельной покупки через сомнительные интернет-ресурсы. Препарат, требующий контроля печени и оценки взаимодействий, не подходит для использования без врачебного наблюдения.

При выборе любого негормонального средства заранее определяют критерии эффективности. Ими могут быть уменьшение числа ночных пробуждений, снижение интенсивности приливов, восстановление работоспособности и уменьшение страха перед приступами. Полное исчезновение всех эпизодов не всегда достижимо. Если улучшение невелико, а нежелательные явления выражены, продолжение препарата нецелесообразно только ради соблюдения первоначального назначения.

Комбинирование нескольких системных негормональных лекарств без достаточного обоснования повышает риск взаимодействий и побочных эффектов. Например, одновременный приём нескольких серотонинергических средств может привести к опасному усилению их действия, а сочетание седативных препаратов увеличивает вероятность сонливости и падений. Все назначения разных специалистов должны быть известны каждому врачу, участвующему в лечении.

Внутренний вывод состоит в том, что негормональная терапия предоставляет реальные возможности для женщин, которым системные гормоны не подходят. Наиболее рациональный выбор основывается на доказанности метода, особенностях ведущего симптома и сопутствующих заболеваниях. Отказ от МГТ не должен означать отказ от лечения вообще, но и отсутствие гормонов в составе не освобождает от оценки безопасности.

Коррекция образа жизни и поведенческие методы

Изменение образа жизни рекомендуется всем женщинам в климактерическом периоде, но его задачи следует формулировать реалистично. Физическая активность, рациональное питание, нормализация сна и отказ от курения улучшают общее здоровье и снижают риск хронических заболеваний. Однако обещание полностью устранить тяжёлые приливы только с помощью диеты или упражнений может привести к разочарованию и необоснованному отказу от эффективной терапии.

Для уменьшения бытового дискомфорта при приливах полезны прохладная температура в спальне, возможность проветривания помещения, лёгкое многослойное бельё и одежда из материалов, отводящих влагу. На рабочем месте женщине может помочь доступ к питьевой воде и вентилятору. Эти меры не воздействуют на центральный механизм вазомоторных симптомов, но облегчают переносимость приступа и уменьшают последствия ночной потливости.

Некоторые женщины отмечают связь приливов с алкоголем, горячими напитками, острой пищей, курением или сильным эмоциональным напряжением. Универсального списка запрещённых продуктов не существует. Рациональнее вести дневник и ограничивать только те факторы, связь с которыми повторяется у конкретной пациентки. Чрезмерно строгая диета может ухудшить качество питания, повысить тревожность и создать ошибочное представление, что каждый приступ является результатом нарушения режима.

Физическая активность должна включать аэробные нагрузки, упражнения для укрепления мышц, тренировку равновесия и поддержание подвижности суставов. Ходьба, плавание и езда на велосипеде улучшают выносливость, но для сохранения мышечной и костной ткани необходимы также упражнения с сопротивлением и нагрузкой весом собственного тела. Программа подбирается с учётом заболеваний сердца, суставов, позвоночника и риска переломов.

Женщине, ранее не занимавшейся физическими упражнениями, не следует резко переходить к интенсивным тренировкам. Начинают с доступной нагрузки и постепенно увеличивают продолжительность и сложность. Появление боли в грудной клетке, выраженной одышки, предобморочного состояния или необычного сердцебиения требует прекращения занятия и медицинской оценки. Боль в мышцах после непривычной нагрузки может быть ожидаемой, но острая боль в суставе или позвоночнике не должна игнорироваться.

Регулярные упражнения важны не только для контроля массы тела. Они поддерживают мышечную силу, равновесие и координацию, тем самым уменьшая вероятность падений. Международный фонд остеопороза подчёркивает значение нагрузок с опорой на собственный вес, упражнений с сопротивлением и тренировок равновесия для поддержания костей и мышц после менопаузы. :contentReference[oaicite:3]{index=3}

Питание должно обеспечивать достаточное поступление белка, кальция, витаминов, пищевых волокон и ненасыщенных жирных кислот. Основу рациона целесообразно формировать из овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов, бобовых, рыбы, нежирных источников белка и подходящих молочных либо обогащённых продуктов. Конкретные рекомендации зависят от массы тела, заболеваний желудочно-кишечного тракта, почек, диабета и пищевой переносимости.

Для снижения массы тела требуется умеренный и устойчивый энергетический дефицит, а не кратковременная крайне ограничительная диета. Быстрая потеря веса может сопровождаться уменьшением мышечной массы, ухудшением состояния костей и последующим возвращением веса. Особое значение имеют сохранение белка в рационе и силовые упражнения. Оценивать прогресс следует не только по массе тела, но и по окружности талии, выносливости, показателям обмена и способности выполнять повседневные нагрузки.

Нарушение сна требует соблюдения основных правил гигиены сна. Рекомендуются относительно постоянное время подъёма, ограничение длительного дневного сна, уменьшение употребления кофеина во второй половине дня и отказ от использования постели для работы. Яркий экран перед сном и постоянная проверка времени при ночных пробуждениях усиливают возбуждение. При хронической бессоннице наиболее эффективна структурированная когнитивно-поведенческая терапия, а не длительный бесконтрольный приём снотворных.

Алкоголь иногда используется женщинами как средство расслабления и засыпания. Он действительно может ускорить наступление сна, но делает его более фрагментированным, усиливает храп и ночные пробуждения, а у части пациенток провоцирует приливы. Регулярное употребление алкоголя повышает риск травм, гипертензии, заболеваний печени и некоторых злокачественных новообразований. Поэтому его нельзя рекомендовать как способ коррекции климактерических симптомов.

Отказ от курения является одним из наиболее значимых профилактических вмешательств. Курение связано с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, ухудшает состояние кожи и костной ткани и может способствовать более раннему наступлению менопаузы. Простого совета «перестать курить» часто недостаточно. Эффективная помощь включает оценку зависимости, мотивационное консультирование и обсуждение зарегистрированных средств поддержки отказа от табака.

Дыхательные упражнения, медитация и методы релаксации могут снижать субъективное напряжение и улучшать способность справляться со стрессом. Их следует использовать как дополнительные средства, а не как гарантированное лечение выраженных приливов. Если женщина получает удовольствие от практики и не заменяет ею необходимое медицинское обследование, такой подход может быть частью индивидуальной программы самопомощи.

Социальная поддержка также имеет терапевтическое значение. Обсуждение симптомов с близкими помогает уменьшить недопонимание и распределить нагрузку в период бессонницы или выраженной утомляемости. На рабочем месте иногда достаточно возможности регулировать температуру, делать короткие перерывы и иметь сменную одежду. Подобные адаптационные меры не означают снижения профессиональной способности женщины и могут предупреждать вынужденный отказ от деятельности.

Основной вывод заключается в том, что здоровый образ жизни является базой ведения климактерического периода, но не должен противопоставляться медикаментозной терапии. Немедикаментозные и лекарственные методы решают разные задачи и нередко применяются одновременно. Наиболее устойчивый результат достигается тогда, когда рекомендации конкретны, выполнимы и согласованы с возможностями женщины.

Фитотерапия, биологически активные добавки и «биоидентичные» гормоны

Популярность растительных средств при климаксе объясняется желанием найти естественный и безопасный способ лечения. Наиболее известны препараты и добавки, содержащие изофлавоны сои, экстракты красного клевера, цимицифуги и другие растительные компоненты. Некоторые вещества обладают слабой способностью взаимодействовать с эстрогеновыми рецепторами и поэтому называются фитоэстрогенами. Однако химическое сходство или рецепторная активность не означают равенства эффектов с лекарственным эстрадиолом.

Результаты исследований фитопрепаратов неоднородны. На итог влияют вид растения, способ экстракции, стандартизация, доза, длительность применения и особенности обследованных женщин. Две упаковки с одинаковым бытовым названием растения могут содержать разное количество активных веществ. Поэтому положительный результат исследования конкретного стандартизированного продукта нельзя автоматически переносить на все добавки с похожей надписью.

Для вазомоторных симптомов характерен заметный эффект ожидания: частота приливов способна уменьшаться и в группе плацебо. Это не означает, что женщина выдумывает улучшение. Интенсивность симптомов естественно колеблется, а внимание, надежда и изменение поведения влияют на их восприятие. Чтобы доказать специфическое действие средства, необходимы качественные контролируемые исследования, превосходящие эффект плацебо и учитывающие безопасность.

Фраза «растительное средство» не гарантирует отсутствия токсичности. Описаны нежелательные реакции со стороны печени, желудочно-кишечного тракта, кожи и нервной системы. Растительные компоненты могут влиять на ферменты, участвующие в метаболизме лекарств, изменять действие антикоагулянтов и других препаратов. Особая осторожность требуется при заболеваниях печени и приёме противоопухолевой терапии.

Женщины, перенёсшие гормонозависимое онкологическое заболевание, нередко выбирают фитоэстрогены, считая их заведомо безопасными. Однако биологическая активность растительного вещества требует такой же настороженности, как и любое воздействие на гормональные механизмы. Решение следует обсуждать с онкологом. Отсутствие рецепта не означает отсутствия клинически значимого действия.

Биологически активные добавки не должны использоваться для лечения остеопороза, депрессии, артериальной гипертензии или других установленных заболеваний вместо зарегистрированных препаратов. Даже если добавка содержит кальций, витамин D или растительный экстракт, её назначение не заменяет оценку риска переломов и выбор специфической терапии. Понятия «поддержка организма» и «лечение заболевания» необходимо разграничивать.

Отдельную проблему создаёт реклама индивидуально изготовленных «биоидентичных» гормонов. Слово «биоидентичный» означает соответствие молекулы гормону, вырабатываемому человеческим организмом, но не является гарантией качества готового препарата. Зарегистрированные лекарственные средства с эстрадиолом или микронизированным прогестероном также могут содержать молекулы, идентичные человеческим гормонам, но при этом проходят стандартизацию дозы, контроль производства и оценку безопасности.

Составные препараты, изготовленные по индивидуальному заказу без достаточных оснований, могут иметь непредсказуемую концентрацию и недостаточно изученный профиль стабильности. Особенно опасна ситуация, когда женщине назначают эстроген, но не обеспечивают адекватную защиту эндометрия. Убедительное маркетинговое заявление о «персональной формуле» не заменяет данные клинических исследований.

Для подбора подобных схем иногда предлагается многократное определение гормонов в слюне. В период менопаузального перехода уровни гормонов колеблются, а концентрация в слюне не всегда отражает тканевое действие и необходимую дозу препарата. Современное лечение обычно ориентируется на клинические симптомы, переносимость и стандартные схемы, а не на попытку достичь индивидуально объявленного «идеального гормонального баланса».

Пациентка имеет право выбирать комплементарные методы, получив достоверную информацию. Задача медицинского работника состоит не в высмеивании её убеждений, а в выяснении состава средства, оценке взаимодействий и предупреждении об ограниченности доказательств. Доверительная беседа повышает вероятность того, что женщина сообщит о добавках, а не будет принимать их скрытно.

Практический вывод заключается в необходимости оценивать фитопрепарат по тем же основным вопросам, что и лекарство: имеется ли доказанный эффект, стандартизирован ли состав, какие существуют противопоказания, с чем возможно взаимодействие и как будет контролироваться результат. Термины «натуральный», «женский» или «омолаживающий» не являются медицинскими характеристиками эффективности.

Терапия генитоуринарного менопаузального синдрома

Лечение генитоуринарного менопаузального синдрома определяется выраженностью симптомов, состоянием тканей и индивидуальным анамнезом. Основными целями являются восстановление увлажнённости и эластичности слизистой, уменьшение боли и жжения, улучшение половой функции, коррекция мочевых жалоб и профилактика повторных повреждений. Поскольку без лечения атрофические изменения нередко прогрессируют, длительное наблюдение имеет большее значение, чем кратковременный курс, временно уменьшающий сухость.

При лёгких проявлениях начинают с негормональных вагинальных увлажняющих средств. Их применяют регулярно, а не только непосредственно перед половым контактом. Увлажнители помогают удерживать воду в слизистой и уменьшать постоянное ощущение сухости. Выбор конкретного средства зависит от состава, кислотности, осмолярности и переносимости. Ароматизированные и раздражающие компоненты могут усиливать жжение.

Лубриканты предназначены главным образом для уменьшения трения во время полового контакта или гинекологической манипуляции. Они бывают на водной, силиконовой или иной основе. Лубрикант не восстанавливает структуру слизистой и не заменяет регулярный увлажнитель, хотя эти продукты нередко ошибочно считают взаимозаменяемыми. При использовании презерватива важно учитывать совместимость основы лубриканта с материалом изделия.

Следует избегать агрессивных средств интимной гигиены, частых спринцеваний, ароматизированных прокладок и нанесения бытовых масел без оценки их безопасности. Чрезмерное очищение нарушает защитный барьер и может усиливать сухость. Для обычной гигиены достаточно мягкого ухода за наружной областью; внутренняя поверхность влагалища не нуждается в промывании.

Если негормональные средства не обеспечивают достаточного эффекта, а симптомы связаны с гипоэстрогенными изменениями, рассматривается локальная вагинальная эстрогенная терапия. Она может выпускаться в форме крема, таблеток, капсул, суппозиториев или вагинальной системы. Низкая доза воздействует преимущественно на ткани влагалища и нижних мочевых путей, а системное поступление обычно значительно меньше, чем при системной МГТ.

Локальные эстрогены способствуют созреванию эпителия, улучшению кровоснабжения и увлажнённости тканей, уменьшению жжения, сухости и болезненности. Эффект развивается постепенно. В начале лечения некоторые схемы предусматривают более частое применение с последующим переходом на поддерживающий режим. Точный порядок определяется инструкцией конкретного препарата и назначением врача.

При использовании низкодозированной локальной эстрогенной терапии дополнительный прогестаген для защиты эндометрия обычно не требуется, поскольку системное воздействие невелико. Однако это правило не распространяется автоматически на любые дозы и формы. Любые кровянистые выделения после менопаузы требуют обследования независимо от того, использует женщина местный препарат или нет.

Локальное лечение может быть длительным, поскольку после его прекращения симптомы часто возвращаются. Необходимость продолжения периодически обсуждают с врачом. Женщине объясняют технику введения, правила хранения и возможные местные реакции. Если применение аппликатора вызывает боль, выбирают более щадящий способ или предварительно корректируют выраженную сухость.

У пациенток, перенёсших рак молочной железы, сначала обычно применяют негормональные увлажнители и лубриканты. При сохранении тяжёлых симптомов возможность низкодозированной локальной гормональной терапии оценивается индивидуально совместно с онкологом, особенно на фоне приёма ингибитора ароматазы. Решение зависит от тяжести нарушения, типа противоопухолевой терапии, риска рецидива и информированного выбора женщины.

В некоторых странах для лечения диспареунии и вагинальной атрофии применяются местные препараты дегидроэпиандростерона либо системные селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов. Их доступность и зарегистрированные показания различаются. Эти средства не должны приобретаться самостоятельно как «безопасные негормональные аналоги», поскольку они обладают специфическим механизмом действия и требуют учёта противопоказаний.

При повторных инфекциях мочевых путей необходимо подтвердить инфекционный характер эпизодов. Жжение и учащённое мочеиспускание на фоне атрофии могут напоминать цистит, но не сопровождаться бактериальным воспалением. Повторные бесконтрольные курсы антибиотиков повышают риск устойчивости микроорганизмов и побочных реакций. В то же время лихорадка, боль в поясничной области и ухудшение общего состояния требуют срочного исключения инфекции верхних мочевых путей.

Локальная эстрогенная терапия у некоторых женщин уменьшает склонность к повторным инфекциям нижних мочевых путей за счёт улучшения состояния слизистой и микросреды. Однако она не заменяет антибиотик при подтверждённой острой бактериальной инфекции. Профилактическая стратегия может также включать достаточное питьё, коррекцию неполного опорожнения мочевого пузыря, лечение пролапса и контроль сахарного диабета.

Недержание мочи требует определения его типа. При стрессовом недержании моча выделяется при кашле, смехе, физическом усилии или подъёме тяжести. Ургентное недержание связано с внезапным сильным позывом, который невозможно удержать. Смешанная форма сочетает оба механизма. Одно лишь местное гормональное лечение не заменяет тренировку мышц тазового дна и другие методы, направленные на конкретный тип нарушения.

Тренировка мышц тазового дна наиболее эффективна при правильной технике и регулярности. Некоторые женщины вместо целевых мышц напрягают ягодицы, бёдра или переднюю брюшную стенку, задерживают дыхание и не получают ожидаемого результата. Обучение специалистом по реабилитации тазового дна помогает определить правильное сокращение, подобрать нагрузку и избежать чрезмерного напряжения.

При болезненном половом контакте мышцы тазового дна могут находиться не в состоянии слабости, а в состоянии защитного повышенного тонуса. В таком случае интенсивные сокращения без предварительного расслабления способны усилить боль. Лечение включает восстановление состояния слизистой, обучение расслаблению, постепенную десенсибилизацию и, при согласии женщины, работу с влагалищными тренажёрами или другими методами физиотерапии.

В последние годы активно рекламируются лазерные и радиочастотные процедуры для «омоложения влагалища». Термин «омоложение» не является медицинским диагнозом, а долгосрочная эффективность и безопасность энергетических методов при генитоуринарном синдроме изучены недостаточно. Они не должны представляться как доказанная полноценная замена локальной эстрогенной терапии или как процедура, обязательная для всех женщин после менопаузы.

До проведения любой инвазивной процедуры необходимо исключить инфекцию, заболевания вульвы, предраковые изменения и злокачественные процессы. Женщина должна знать стоимость, предполагаемую длительность результата, вероятность повторных курсов и возможные осложнения. Маркетинговое обещание улучшить сексуальную жизнь не заменяет клинического обследования и обсуждения причин дискомфорта.

Генитоуринарный синдром является примером состояния, при котором деликатный вопрос медицинского работника способен существенно улучшить качество помощи. Многие пациентки не сообщают о сухости и боли, считая их неизбежными или стыдными. Нейтральная формулировка о том, что подобные симптомы часто встречаются и поддаются лечению, создаёт возможность для открытого обсуждения.

Сексуальное здоровье в климактерическом периоде

Сексуальное здоровье включает физическое отсутствие боли, способность испытывать желание и возбуждение, эмоциональную безопасность, уважение к границам и возможность самостоятельно определять желаемую форму близости. Менопауза не прекращает сексуальность, но может изменить телесные реакции и условия, необходимые для комфортного контакта. Медицинская помощь должна быть ориентирована не на соответствие внешней норме, а на субъективное благополучие женщины.

Снижение полового желания может быть связано с болью, усталостью, ночными приливами, депрессией, конфликтом с партнёром, хроническими заболеваниями или побочными эффектами лекарств. Если каждый контакт сопровождается сухостью и микротравмами, уменьшение желания является закономерной защитной реакцией. В такой ситуации назначение средства, направленного только на либидо, не устранит основной причины.

При сборе анамнеза необходимо уточнять, когда возникла проблема, присутствует ли она во всех ситуациях, сопровождается ли болью и беспокоит ли саму пациентку. Важно спрашивать о качестве отношений и безопасности, не предполагая автоматически наличие постоянного партнёра. При признаках принуждения или насилия медицинский работник действует в соответствии с профессиональными и правовыми нормами оказания помощи.

Коррекция сухости и диспареунии нередко приводит к улучшению возбуждения и желания без отдельного системного воздействия. Использование лубриканта, более продолжительная стимуляция и изменение формы близости уменьшают давление ожиданий. Если боль сохраняется, требуется повторная оценка слизистой, тазового дна, вульвы и органов малого таза.

Системная МГТ может косвенно улучшать сексуальное самочувствие за счёт уменьшения приливов, восстановления сна и улучшения состояния влагалища. Однако она не является гарантированным средством повышения либидо. Эстрогены воздействуют лишь на часть биологических механизмов, тогда как отношения, психическое состояние и действие других препаратов сохраняют значение.

У части женщин в постменопаузе может быть диагностировано стойкое снижение сексуального желания, вызывающее выраженный личный дискомфорт и не объясняемое другими причинами. После полноценной биопсихосоциальной оценки врач может рассмотреть терапию тестостероном в соответствии с национальными рекомендациями и доступностью подходящих лекарственных форм. Такое лечение не предназначено для общего повышения энергии, омоложения, наращивания мышц или улучшения памяти.

При применении андрогенной терапии необходимы ограниченная физиологическая доза и контроль клинических и лабораторных показателей. Избыточное воздействие может сопровождаться угревой сыпью, усилением роста волос, выпадением волос на голове, изменением голоса и другими проявлениями вирилизации. Долгосрочная безопасность высоких доз и индивидуально изготовленных имплантов недостаточно определена.

Наличие сексуальной проблемы может требовать консультации сексолога, психотерапевта, специалиста по тазовому дну, уролога или дерматолога. Междисциплинарность особенно важна при сочетании боли, тревоги и многолетнего избегания контактов. Уважение, конфиденциальность и отсутствие осуждения являются обязательными условиями успешного лечения.

Профилактика и лечение остеопороза

Остеопороз представляет собой системное заболевание скелета, при котором снижаются прочность костной ткани и её способность сопротивляться обычной нагрузке, вследствие чего возрастает риск переломов. Менопауза является важным фактором ускорения потери костной массы, но не единственной причиной заболевания. Возраст, наследственность, питание, масса тела, физическая активность, хронические болезни и лекарственная терапия формируют совокупный риск.

Профилактика начинается с выявления факторов риска до первого перелома. Уточняют перенесённые переломы при небольшой травме, уменьшение роста, семейные случаи перелома бедра, длительный приём глюкокортикостероидов, курение, злоупотребление алкоголем, низкую массу тела и заболевания, нарушающие всасывание питательных веществ. Преждевременная недостаточность яичников и длительные периоды аменореи также имеют значение.

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия позволяет измерить минеральную плотность костной ткани в стандартных областях. Результат интерпретируется вместе с клиническими факторами, а не изолированно. Нормальная или пограничная плотность не устраняет риск падения, а перенесённый низкоэнергетический перелом может определять высокий риск даже без крайне низкого показателя денситометрии.

Для костной ткани важна достаточная нагрузка. Ходьба полезна для общего здоровья, но программа профилактики должна включать упражнения с сопротивлением, тренировку осанки, силы ног и равновесия. При установленном остеопорозе или переломах позвонков некоторые сгибательные и ударные упражнения могут быть небезопасны, поэтому комплекс согласуют со специалистом.

Питание обеспечивает материал для постоянного костного ремоделирования. Предпочтительно получать кальций из пищи, распределяя источники в течение дня. Добавки назначают при недостаточном пищевом поступлении или специальных показаниях. Чрезмерное самостоятельное употребление кальция не увеличивает прочность костей пропорционально дозе и может вызывать запоры или другие нежелательные последствия.

Витамин D необходим для обмена кальция и нормальной работы мышц. Потребность в добавках зависит от питания, солнечного воздействия, возраста, заболеваний и лабораторных данных. Универсальное применение чрезвычайно высоких доз без контроля не обосновано. При выраженном дефиците схему коррекции определяет врач, после чего может назначаться поддерживающая доза.

Профилактика падений включает коррекцию зрения, подбор удобной обуви, достаточное освещение, удаление скользких ковриков и проводов, установку поручней при необходимости и пересмотр лекарств, вызывающих сонливость или ортостатическое снижение давления. Состояние мышц и равновесия столь же важно, как минеральная плотность костей: перелом обычно возникает при сочетании хрупкой кости и травмы.

Системная МГТ уменьшает потерю костной массы во время использования и может быть рациональной у женщин ранней постменопаузы с вазомоторными симптомами. После отмены защитный эффект постепенно снижается, поэтому дальнейшая стратегия определяется текущим риском переломов. Начинать МГТ в пожилом возрасте только для лечения остеопороза обычно нецелесообразно при наличии специально разработанных противоостеопоротических препаратов.

К основным лекарственным классам, применяемым для снижения риска переломов, относятся бисфосфонаты, антитела, подавляющие активность остеокластов, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов и препараты, стимулирующие образование костной ткани. Выбор зависит от локализации и вероятности перелома, функции почек, заболеваний пищевода, уровня кальция, онкологического анамнеза и возможности соблюдать режим.

При лечении бисфосфонатами важны правильная техника приёма пероральных форм и оценка противопоказаний. Некоторые препараты принимают натощак, запивая водой, после чего необходимо определённое время сохранять вертикальное положение. Несоблюдение правил может снижать всасывание и раздражать пищевод. Внутривенные формы используются по другой схеме и могут вызывать кратковременную гриппоподобную реакцию.

Терапия деносумабом эффективно подавляет костную резорбцию, но требует соблюдения интервалов между введениями и заранее спланированного перехода на другое лечение при отмене. Простое прекращение без последующей защиты может сопровождаться быстрым усилением костного ремоделирования и повышением риска переломов позвонков. Поэтому решение о пропуске очередной инъекции нельзя принимать самостоятельно.

При очень высоком риске переломов могут применяться препараты с анаболическим действием на костную ткань. Они назначаются по строгим показаниям и обычно являются частью последовательной схемы, после которой требуется средство, сохраняющее достигнутый прирост. Лечение остеопороза тем самым представляет собой долгосрочную стратегию, а не разовый курс кальция.

Редкие тяжёлые осложнения некоторых противорезорбтивных средств вызывают у пациенток страх, но риск необходимо сопоставлять с вероятностью обычного остеопоротического перелома. Надлежащая стоматологическая оценка, гигиена полости рта и сообщение врачу о планируемых вмешательствах помогают снизить отдельные риски. Полный отказ от лечения при высоком риске перелома также может иметь серьёзные последствия.

После первого низкоэнергетического перелома профилактика следующего должна начинаться без неоправданной задержки. Перелом является не только травматологической проблемой, но и возможным признаком системной хрупкости скелета. Всемирная организация здравоохранения подчёркивает значение раннего выявления патологических переломов и вторичной профилактики, поскольку многие переломы позвонков остаются нераспознанными. :contentReference[oaicite:4]{index=4}

Акушерка участвует в профилактике, выясняя факторы риска, измеряя рост в динамике, разъясняя значение физической активности и помогая соблюдать схему лечения. Она должна обращать внимание на внезапную боль в спине, заметное уменьшение роста и переломы после небольшой травмы. Направление к врачу в таких случаях позволяет выявить заболевание до развития более тяжёлого осложнения.

Сердечно-сосудистая и метаболическая профилактика

Климактерический переход является подходящим временем для комплексной оценки сердечно-сосудистого здоровья. После менопаузы у многих женщин увеличивается распространённость артериальной гипертензии, нарушений липидного обмена, абдоминального ожирения и сахарного диабета второго типа. Эти процессы связаны как с гормональной перестройкой, так и с возрастом, наследственностью и образом жизни.

Менопаузальная гормональная терапия не назначается для вторичной профилактики инфаркта или инсульта и не заменяет лечение установленных сердечно-сосудистых заболеваний. Если МГТ используется для контроля климактерических симптомов, её возможные метаболические эффекты рассматриваются как часть общего профиля, а не как основание отменить гипотензивные или липидснижающие препараты.

Регулярное измерение артериального давления позволяет выявить гипертензию до появления осложнений. Женщина может ошибочно считать головную боль или покраснение лица надёжными признаками повышения давления, хотя заболевание часто протекает бессимптомно. Домашний контроль полезен при правильной манжете, исправном приборе и соблюдении техники измерения.

Оценка липидного профиля помогает определить вероятность атеросклеротических заболеваний и необходимость изменения образа жизни или лекарственного лечения. Решение о назначении статина основывается не только на одном показателе холестерина, а на суммарном риске, возрасте, диабете, давлении и наличии сосудистого заболевания. МГТ не используется как замена статину при соответствующих показаниях.

Контроль углеводного обмена особенно важен при ожирении, семейном анамнезе диабета и перенесённом гестационном сахарном диабете. Своевременно выявленные нарушения позволяют начать коррекцию питания, физической активности и при необходимости лекарственную терапию до развития осложнений. Жажда и частое мочеиспускание появляются не у всех пациенток, поэтому ориентироваться только на симптомы недостаточно.

Абдоминальное распределение жировой ткани оценивается по окружности талии и другим клиническим показателям. Висцеральный жир метаболически активен и связан с инсулинорезистентностью, жировой болезнью печени и повышенным сердечно-сосудистым риском. Задача лечения состоит не в достижении внешнего стандарта фигуры, а в уменьшении риска и сохранении функционального здоровья.

Хронический стресс, бессонница и нелечёное апноэ сна способны затруднять контроль давления, аппетита и массы тела. Поэтому терапия климактерических симптомов может косвенно помогать профилактике, если восстанавливает сон и активность. Однако причинная связь не должна преувеличиваться: уменьшение приливов не отменяет необходимость отдельного лечения гипертензии или диабета.

Рациональная профилактика включает отказ от курения, регулярное движение, питание с ограничением избытка соли, трансжиров и рафинированных продуктов, поддержание подходящей массы тела и выполнение врачебных назначений. Изменения вводятся постепенно. Попытка одновременно радикально перестроить все привычки часто заканчивается отказом, тогда как конкретные достижимые шаги формируют устойчивый результат.

Особое значение имеет распознавание неотложных симптомов. Давящая или жгучая боль в грудной клетке, внезапная одышка, холодный пот, выраженная слабость, асимметрия лица, нарушение речи и слабость в конечности требуют экстренной помощи. У женщин сердечно-сосудистые события не всегда проявляются классической интенсивной болью, поэтому необычное резкое ухудшение состояния нельзя объяснять приливом или тревогой без оценки.

Таким образом, забота о сердечно-сосудистом и метаболическом здоровье является обязательной частью ведения климактерического периода, но не сводится к гормональной терапии. Наилучшие результаты достигаются при одновременном контроле симптомов, факторов риска и уже существующих заболеваний.

Терапия при преждевременной недостаточности яичников и хирургической менопаузе

Преждевременная недостаточность яичников требует отдельного подхода, поскольку развивается до сорока лет и приводит к более длительному периоду сниженного гормонального воздействия. Медицинские задачи включают подтверждение диагноза, поиск возможной причины, обсуждение репродуктивных планов, оценку состояния костной ткани и сердечно-сосудистых факторов, а также психологическую поддержку.

Сообщение диагноза может переживаться как утрата фертильности, женственности или ожидаемого жизненного сценария. Необходимо дать женщине время для вопросов и не ограничиваться назначением препарата. При потребности обсуждаются возможности вспомогательных репродуктивных технологий, вероятность эпизодической активности яичников и необходимость контрацепции, если беременность не планируется.

При отсутствии противопоказаний гормональная терапия обычно рекомендуется как минимум до возраста, соответствующего средней естественной менопаузе. Цель заключается не только в устранении приливов, но и в компенсации преждевременно возникшего дефицита. Дозы, необходимые молодой женщине для физиологической замены, могут отличаться от минимальных доз, применяемых для умеренных симптомов в обычной постменопаузе.

При сохранённой матке необходима адекватная защита эндометрия. Если женщина нуждается в контрацепции, врач может обсуждать варианты, сочетающие заместительное воздействие и предупреждение беременности. Выбор между МГТ и гормональной контрацепцией зависит от возраста, давления, мигрени, курения и других факторов.

После двусторонней овариэктомии симптомы часто появляются резко, поскольку организм не проходит длительную фазу постепенной адаптации. Молодая пациентка может испытывать интенсивные приливы, бессонницу, сухость влагалища и эмоциональное потрясение. При плановой операции обсуждение возможной терапии желательно проводить заранее, чтобы женщина понимала ожидаемые изменения и имела согласованный маршрут наблюдения.

Если удаление яичников связано с наследственным онкологическим риском, решение о гормональной терапии зависит от наличия матки, перенесённых опухолей и особенностей профилактической операции. Оно принимается совместно специалистами. Автоматический отказ от гормонов после профилактической овариэктомии может оставлять молодую женщину с длительным дефицитом, тогда как необоснованное назначение без учёта онкологического анамнеза также недопустимо.

Регулярное наблюдение включает оценку симптомов, артериального давления, костного здоровья, сексуального и психоэмоционального состояния. Акушерка поддерживает приверженность лечению и обращает внимание на то, что отсутствие приливов не устраняет необходимость наблюдения. Преждевременный гормональный дефицит может иметь последствия даже при относительно хорошем субъективном самочувствии.

Особенности помощи женщинам после онкологических заболеваний

Климактерические симптомы у женщин после противоопухолевого лечения могут быть особенно выраженными. Химиотерапия, лучевая терапия, удаление яичников и эндокринные препараты способны вызвать резкое или постепенное снижение функции яичников. Одновременно возможности гормональной терапии могут быть ограничены типом опухоли и риском рецидива.

Первым принципом является междисциплинарное решение. Гинеколог оценивает климактерические и генитоуринарные симптомы, а онколог предоставляет сведения о биологических свойствах опухоли, проведённом лечении и прогнозе. Нельзя считать все злокачественные заболевания одинаково гормонозависимыми, но и невозможно разрешать МГТ только на основании того, что лечение завершено несколько лет назад.

При гормонозависимом раке молочной железы системную МГТ обычно избегают. Для приливов применяют когнитивно-поведенческую терапию и подходящие негормональные лекарственные средства. При выборе препарата учитывают взаимодействие с тамоксифеном и побочные эффекты эндокринной терапии. Самовольное прекращение противоопухолевого средства из-за приливов недопустимо; задача состоит в коррекции симптомов без снижения эффективности онкологического лечения.

При тяжёлом генитоуринарном синдроме сначала используют негормональные увлажнители и лубриканты, терапию тазового дна и другие безопасные меры. Если они неэффективны и качество жизни существенно нарушено, возможность низкодозированного локального гормонального воздействия обсуждается индивидуально с онкологом. Пациентке объясняют неопределённости и возможные альтернативы.

Онкологические пациентки особенно уязвимы к недостоверной рекламе «детоксикации», фитоэстрогенов и гормонов, предлагаемых без рецепта. Натуральный продукт может взаимодействовать с противоопухолевой терапией или оказывать гормоноподобное действие. Акушерка должна спокойно выяснять все используемые добавки и рекомендовать согласование с лечащей командой.

Психологическая поддержка имеет самостоятельное значение. Приливы, изменения внешности, сухость влагалища и снижение желания могут напоминать женщине о перенесённой болезни и усиливать страх рецидива. Реабилитация должна учитывать не только отсутствие опухоли, но и качество дальнейшей жизни, отношения, самооценку и возвращение к профессиональной активности.

Роль акушерки в ведении женщин климактерического периода

Акушерка занимает важное место в системе оказания помощи женщинам в пери- и постменопаузе. Её деятельность не ограничивается выполнением назначений врача. Она участвует в первичном выявлении жалоб, санитарно-просветительной работе, подготовке пациентки к обследованиям, наблюдении за переносимостью лечения и формировании приверженности профилактическим мероприятиям. Благодаря регулярному контакту с женщинами акушерка может своевременно заметить изменения, которые пациентка считает незначительными или стесняется обсуждать.

Первый этап профессиональной работы заключается в установлении доверительного контакта. Женщина может испытывать тревогу из-за прекращения менструаций, изменения внешности, снижения полового желания или страха перед серьёзным заболеванием. Неуважительные замечания о возрасте, избыточной массе тела и сексуальной жизни недопустимы. Спокойная и нейтральная манера общения помогает получить более полный анамнез и уменьшает вероятность того, что пациентка будет скрывать важные жалобы или самостоятельно применять сомнительные средства.

При опросе акушерка уточняет дату последней менструации, изменения продолжительности цикла, характер кровотечений, наличие приливов, ночной потливости, сердцебиения, головной боли, нарушений сна и эмоциональных проявлений. Отдельно задаются вопросы о сухости влагалища, боли при половом контакте, учащённом мочеиспускании, недержании мочи и повторных инфекциях мочевых путей. Необходимо выяснить, какие симптомы наиболее сильно нарушают повседневную деятельность.

В пределах профессиональной компетенции акушерка измеряет артериальное давление, частоту пульса, рост, массу тела и окружность талии. При повторных визитах данные сравниваются с предыдущими значениями. Выявление повышенного давления, выраженной тахикардии, значительного уменьшения роста или быстрой необъяснимой потери массы тела является основанием для передачи информации врачу и организации дальнейшего обследования.

Акушерка должна уметь распознавать признаки, требующие срочной помощи. К ним относятся внезапная боль в грудной клетке, выраженная одышка, потеря сознания, односторонний отёк ноги, слабость или онемение конечности, асимметрия лица, нарушение речи, интенсивное маточное кровотечение и тяжёлая аллергическая реакция. Такие проявления нельзя объяснять обычным приливом или побочным эффектом, ожидая плановой консультации.

Особое внимание уделяется кровянистым выделениям. В период менопаузального перехода нерегулярные кровотечения встречаются часто, но их физиологическая вероятность не исключает органической патологии. После подтверждённой менопаузы даже небольшие кровянистые выделения требуют обращения к врачу. Акушерка должна разъяснить это правило таким образом, чтобы женщина не впадала в панику, но понимала необходимость своевременного обследования.

Перед началом МГТ акушерка помогает проверить выполнение назначенных обследований и наличие результатов предыдущих исследований. Она уточняет список лекарств и добавок, которыми пользуется женщина, поскольку пациентка может не воспринимать растительный препарат или вагинальное средство как лекарство. Информация о курении, мигрени, тромбозах, заболеваниях печени и онкологическом анамнезе передаётся врачу.

После назначения препарата акушерка разъясняет режим применения, технику использования трансдермальных и вагинальных форм, правила действий при пропуске дозы в соответствии с инструкцией и необходимость контрольных визитов. Она не изменяет дозу самостоятельно и не рекомендует замену зарегистрированного препарата биологически активной добавкой. Если женщина жалуется на нежелательные явления, акушерка оценивает их характер и организует консультацию врача.

Большое значение имеет обучение ведению дневника симптомов и кровянистых выделений. Женщина может отмечать интенсивность приливов, ночные пробуждения, давление, время приёма лекарств и возможные нежелательные реакции. Дневник позволяет отличить случайное изменение самочувствия от устойчивой тенденции и облегчает врачу оценку эффективности терапии.

В рамках профилактической работы акушерка обсуждает физическую активность, питание, отказ от курения, умеренность употребления алкоголя, профилактику падений и необходимость возрастного скрининга. Рекомендации должны быть конкретными. Вместо общего совета «больше двигаться» полезнее предложить начать с регулярной ходьбы подходящей продолжительности и постепенно добавить упражнения на мышечную силу и равновесие после оценки противопоказаний.

Акушерка участвует в обучении правильной интимной гигиене. Женщине объясняют, что частые спринцевания, ароматизированные гели и агрессивные моющие средства способны усиливать сухость и раздражение. При использовании увлажнителей и лубрикантов обсуждаются различия между ними, регулярность применения и необходимость осмотра при стойком зуде, необычных выделениях или кровоточивости.

При недержании мочи акушерка может предоставить информацию о тренировке мышц тазового дна и направить пациентку к специалисту для обучения правильной технике. Необходимо предупредить, что упражнения выполняются систематически и результат обычно развивается постепенно. При боли, выраженном пролапсе или невозможности определить нужные мышцы требуется профессиональная оценка, а не бесконтрольное увеличение числа сокращений.

Важным направлением является поддержка приверженности длительной терапии остеопороза. Некоторые пациентки прекращают препарат после улучшения самочувствия, хотя состояние костной ткани невозможно оценить по наличию боли. Акушерка разъясняет цель лечения, контролирует соблюдение правил приёма и обращает внимание на необходимость согласовывать отмену или замену с врачом.

Работа акушерки должна строиться на принципах конфиденциальности и уважения автономии. Женщина имеет право отказаться от предложенного вмешательства, получив информацию о возможных последствиях и альтернативах. Задача медицинского работника заключается не в принуждении, а в создании условий для осознанного выбора. Отказ фиксируется, однако возможность повторного обсуждения сохраняется.

Таким образом, акушерка обеспечивает связь между медицинскими рекомендациями и повседневной жизнью пациентки. Её грамотные действия помогают выявлять опасные симптомы, повышать безопасность терапии и предупреждать распространение мифов. В акушерском деле помощь женщине климактерического возраста представляет собой сочетание клинической настороженности, профилактического консультирования, обучения и психологической поддержки.

Алгоритм индивидуального выбора терапии

Индивидуальный выбор лечения удобно рассматривать как последовательный клинический алгоритм. На первом этапе определяется ведущая проблема. Если женщину беспокоят преимущественно приливы и ночная потливость, оценивается возможность системного лечения. При изолированной сухости влагалища основное внимание направляется на локальную терапию. При обильных кровотечениях первоочередной задачей становится диагностика их причины, а не подавление симптома.

На втором этапе исключаются состояния, способные имитировать климактерические проявления. Сердцебиение может быть связано с аритмией или тиреотоксикозом, слабость — с анемией, ночная потливость — с инфекционным процессом, а эмоциональное снижение — с депрессией. Дифференциальная диагностика особенно важна при атипичном возрасте начала, резком прогрессировании симптомов и наличии общих признаков заболевания.

Третий этап включает оценку тяжести симптомов и их влияния на качество жизни. Лёгкие проявления, не мешающие женщине, могут не требовать лекарственной терапии. Умеренные и тяжёлые расстройства, нарушающие сон, профессиональную активность и отношения, являются основанием для обсуждения более активного лечения. Степень беспокойства определяется самой пациенткой, а не только количеством эпизодов.

На четвёртом этапе оцениваются противопоказания и факторы риска. Уточняются наличие матки, тромбоэмболические заболевания, онкологический анамнез, болезни печени, сердечно-сосудистая патология, мигрень, ожирение и курение. Результатом становится не простое заключение «гормоны можно» или «гормоны нельзя», а выбор наиболее приемлемого состава, дозы и пути введения либо переход к негормональному варианту.

Пятый этап заключается в обсуждении предпочтений. Женщина получает информацию о вероятной эффективности, способе применения, времени развития результата, возможных нежелательных явлениях и необходимом контроле. Предпочтения имеют большое значение для приверженности. Даже теоретически оптимальный препарат не даст результата, если пациентка не готова применять его регулярно.

На шестом этапе формулируется конкретная цель. Например, целью может быть сокращение ночных пробуждений до одного эпизода, возможность проводить рабочее совещание без вынужденных перерывов или устранение боли при половом контакте. Измеримая цель облегчает контроль и предупреждает неопределённое многолетнее применение средства без оценки результата.

Седьмой этап представляет собой пробный период лечения с последующей оценкой. Если эффект достаточен и переносимость хорошая, схема продолжается с регулярным пересмотром. При частичном результате уточняют соблюдение режима и возможность коррекции дозы. При отсутствии эффекта проверяют диагноз и рассматривают альтернативный метод. Нежелательные явления сопоставляются с достигнутой пользой.

Алгоритм не заканчивается после выдачи рецепта. С возрастом появляются новые заболевания, изменяется масса тела, женщина может начать приём других лекарств или перенести операцию. Поэтому ранее подходящая схема со временем требует пересмотра. Динамическая оценка является одним из центральных отличий современной терапии от назначения «одного препарата от климакса» на неопределённый срок.

Клинические примеры выбора терапевтической тактики

Первый пример представляет женщина сорока восьми лет, у которой менструации стали нерегулярными, появились тяжёлые ночные приливы и выраженная утомляемость. Матка сохранена, значимых хронических заболеваний нет, давление нормальное. При обследовании исключены патологические причины кровотечений. В такой ситуации может обсуждаться системная МГТ с адекватной защитой эндометрия, а режим выбирается с учётом продолжающегося менопаузального перехода и потребности в контрацепции.

Если та же пациентка курит, имеет мигрень с аурой и плохо контролируемую гипертензию, терапевтическая задача усложняется. Первоначально требуется коррекция давления и помощь в отказе от курения. Возможность и форма гормонального лечения оцениваются индивидуально; при неприемлемом риске выбирается негормональное средство. Одинаковая выраженность приливов не приводит к одинаковому назначению.

Второй пример — женщина пятидесяти восьми лет, у которой менструации прекратились семь лет назад. Приливов нет, но беспокоят сухость, жжение и болезненность при половом контакте. Системное гормональное воздействие в данном случае не является обязательным. После исключения инфекции и заболеваний вульвы начинают с увлажнителей и лубрикантов, а при недостаточном эффекте рассматривают низкодозированную локальную терапию.

Третий пример — пациентка тридцати шести лет после двустороннего удаления яичников по поводу доброкачественного заболевания. У неё быстро развились приливы, бессонница и сухость влагалища. При отсутствии противопоказаний терапия рассматривается как компенсация преждевременно утраченной функции яичников и обычно планируется на длительный период. Дополнительно оцениваются костное здоровье, сексуальное самочувствие и психологическая реакция на операцию.

Четвёртый пример — женщина пятидесяти двух лет после лечения гормонозависимого рака молочной железы, принимающая эндокринный противоопухолевый препарат. Её беспокоят тяжёлые приливы. Системная МГТ обычно не применяется. Выбирается негормональная терапия с учётом взаимодействий с противоопухолевым препаратом, а решение согласуется с онкологом. Самостоятельная отмена онкологического лечения ради уменьшения приливов недопустима.

Пятый пример — женщина шестидесяти пяти лет с впервые выявленным компрессионным переломом позвонка после минимальной нагрузки. Она не отмечает приливов и просит назначить гормоны для укрепления костей. В такой ситуации первостепенное значение имеет лечение остеопороза препаратами, доказанно уменьшающими риск повторных переломов, оценка причин вторичного поражения костей и профилактика падений. Первичное начало системной МГТ в поздней постменопаузе обычно не является предпочтительным способом решения этой задачи.

Шестой пример — женщина пятидесяти лет с бессонницей, раздражительностью и жалобой на снижение памяти, но без приливов. Она ухаживает за тяжело больным родственником, спит по четыре часа и употребляет кофе поздно вечером. Назначение гормонов без анализа ситуации может не дать эффекта. Основными направлениями становятся коррекция сна, психологическая поддержка, оценка тревоги и депрессии, а также исключение соматических причин утомляемости.

Седьмой пример — пациентка пятидесяти четырёх лет, у которой через год после подтверждённой менопаузы появились небольшие кровянистые выделения. Независимо от наличия сухости влагалища или приёма МГТ она нуждается в обследовании эндометрия и других возможных источников крови. Назначение местного средства «от атрофии» до исключения опасной патологии является ошибочным.

Клинические примеры показывают, что современная терапия начинается не с названия препарата, а с определения причины и цели. Возраст, наличие матки, срок после последней менструации, онкологический и сосудистый анамнез изменяют решение. Такой подход требует больше времени для первичной оценки, но повышает эффективность и безопасность помощи.

Ошибочные представления и проблемы практического применения терапии

Одним из наиболее распространённых мифов является представление о том, что климакс обязательно должен протекать тяжело. В действительности выраженность симптомов значительно различается. Отсутствие приливов не является признаком гормонального нарушения, а наличие тяжёлых проявлений не свидетельствует о слабости характера. Медицинская помощь определяется индивидуальным состоянием, а не соответствием стереотипному сценарию.

Другой миф утверждает, что любую женщину после прекращения менструаций необходимо лечить гормонами. МГТ назначается при наличии показаний, после оценки противопоказаний и обсуждения предпочтений. Женщина без клинически значимых симптомов и специальных оснований не обязана начинать системную терапию только ради возраста или лабораторного показателя.

Противоположное заблуждение состоит в том, что любой гормональный препарат неизбежно вызывает онкологическое заболевание. Риски различаются в зависимости от состава, длительности, возраста и исходного состояния пациентки. Категорический страх может лишать женщину эффективного лечения, особенно при преждевременной недостаточности яичников. Корректное консультирование должно избегать как преувеличения, так и отрицания риска.

Распространено убеждение, что МГТ обязательно вызывает значительное увеличение массы тела. Возрастное снижение энергозатрат и изменение распределения жировой ткани происходят независимо от лечения. Отдельные препараты могут вызывать временную задержку жидкости или влиять на аппетит, но устойчивое изменение массы требует анализа питания, двигательной активности, сна, функции щитовидной железы и других причин.

Некоторые женщины считают, что менструальноподобное кровотечение на фоне циклической МГТ означает восстановление молодости и овуляции. В действительности оно является реакцией эндометрия на последовательное действие препаратов. МГТ не восстанавливает овариальный резерв и не обеспечивает контрацепцию. Правильное объяснение предупреждает как ложную надежду на фертильность, так и незапланированную беременность.

Особую опасность представляет идея лечения «по анализам» без учёта клинической картины. В перименопаузе концентрации гормонов колеблются, поэтому единичное исследование может не отражать устойчивого состояния. Подбор дозы до условной нормы, рассчитанной коммерческой лабораторией, не заменяет оценки симптомов, эндометрия и факторов риска.

Ошибочным является и представление о полной безопасности индивидуально изготовленных гормональных смесей. Отсутствие стандартной дозировки и достаточного контроля качества может повышать риск недостаточного или чрезмерного воздействия. Термин «биоидентичный» не означает, что препарат лучше исследован или безопаснее зарегистрированной лекарственной формы.

К проблемам практики относится недостаточное обсуждение генитоуринарных симптомов. Женщина может годами лечить предполагаемую инфекцию, не получая помощи при атрофических изменениях. С другой стороны, автоматическое назначение эстрогенов при любом зуде без осмотра способно отсрочить диагностику дерматоза или другого заболевания. Решение должно основываться на сочетании жалоб и объективной оценки.

Недостаточная преемственность между специалистами приводит к противоречивым рекомендациям. Кардиолог может категорически запретить любую гормональную терапию без разграничения форм, а гинеколог — недооценить сосудистый риск. Междисциплинарное взаимодействие особенно важно при диабете, тромбозах, мигрени, онкологическом анамнезе и сложной полипрагмазии.

Отдельной проблемой является нерегулярное наблюдение. Пациентка может продолжать старую схему многие годы, не сообщая о новых заболеваниях и кровянистых выделениях. Другая женщина прекращает препарат через несколько дней из-за ожидаемой адаптационной реакции. Предварительное информирование и доступность контрольной консультации уменьшают обе крайности.

Современная практика должна также противостоять возрастной дискриминации. Жалобы женщины не должны обесцениваться фразой «это просто возраст». Естественный характер менопаузы не отменяет права на лечение боли, бессонницы, приливов и недержания мочи. Одновременно медицинская помощь не должна внушать представление, что нормальная зрелость является дефектом, который необходимо скрывать с помощью постоянного «омоложения».

Перспективные направления развития терапии

Развитие представлений о нейроэндокринных механизмах приливов привело к появлению лекарств, воздействующих на рецепторы нейрокинина. Это направление показывает возможность целевой негормональной коррекции вазомоторных симптомов. Дальнейшие исследования должны определить долгосрочную безопасность, оптимальный отбор пациенток, сравнительную эффективность и место новых препаратов среди уже существующих методов.

Перспективным остаётся уточнение индивидуального сердечно-сосудистого и тромботического риска при выборе МГТ. В будущем клинические решения могут всё точнее учитывать сочетание возраста, пути введения, вида прогестагена, метаболического профиля и генетических особенностей. Однако сложные расчёты не должны подменять базовые меры: измерение давления, отказ от курения и выявление перенесённых тромбозов.

Продолжается изучение способов лечения генитоуринарного синдрома у женщин после гормонозависимых опухолей. Необходимо определить минимально эффективные локальные дозы, степень системного всасывания и влияние на онкологические исходы. До получения достаточных данных решения должны приниматься индивидуально совместно с онкологом, а новые методы не следует рекламировать как полностью доказанные.

Развитие реабилитации тазового дна расширяет возможности лечения недержания мочи, пролапса и сексуальной боли. Использование биологической обратной связи, индивидуальных тренировочных программ и междисциплинарной физиотерапии позволяет учитывать не только слабость, но и избыточное напряжение мышц. Важным условием остаётся доступность квалифицированных специалистов.

Цифровые технологии могут помогать вести дневники приливов, сна, давления и приёма лекарств. Телемедицинские консультации повышают доступность помощи для женщин, живущих далеко от специализированного центра. Вместе с тем автоматизированное приложение не способно исключить опухоль, тромбоз или заболевание щитовидной железы, поэтому цифровой контроль должен дополнять, а не заменять медицинское обследование.

В научных исследованиях всё больше внимания уделяется не только уменьшению отдельных симптомов, но и качеству жизни, трудоспособности, сексуальному здоровью и предпочтениям пациенток. Такой переход важен, поскольку одинаковое число приливов может иметь разное значение для разных женщин. Пациент-ориентированные показатели помогают выбирать терапию, которая приносит практическую, а не только статистическую пользу.

Значительное направление будущего развития связано с подготовкой медицинских работников. Специалисты среднего звена должны получать актуальные знания о стадиях репродуктивного старения, МГТ, негормональной терапии, онкологической настороженности и профилактике остеопороза. Качественное обучение акушерок способно повысить доступность раннего консультирования и снизить распространённость опасного самолечения.

Наконец, необходимо дальнейшее преодоление стигмы менопаузы. Общественная информация должна одновременно нормализовать возрастной переход и объяснять возможность медицинской помощи. Женщине важно знать, что она не обязана терпеть тяжёлые симптомы, но и не нуждается в лечении только потому, что достигла определённого возраста.

Заключение

Климактерический период является закономерной частью жизненного цикла женщины, в ходе которой происходит постепенное завершение репродуктивной функции и адаптация организма к изменившемуся гормональному состоянию. Его нельзя отождествлять только с датой последней менструации. Менопаузальный переход начинается раньше и сопровождается колебаниями функции яичников, изменением характера цикла и возможным появлением вазомоторных, психоэмоциональных, обменных и генитоуринарных проявлений.

Естественная менопауза не является заболеванием, однако возникающие в этот период расстройства способны приобретать клинически значимый характер. Приливы, ночная потливость, бессонница, эмоциональная нестабильность, сухость влагалища, диспареуния и нарушения мочеиспускания могут существенно снижать качество жизни. Физиологическое происхождение возрастной перестройки не означает, что женщина должна переносить выраженные симптомы без обследования и лечения.

Современное понимание климактерия основано на разграничении понятий менопаузального перехода, перименопаузы, менопаузы и постменопаузы. Такое разграничение имеет непосредственное практическое значение. Стадия репродуктивного старения влияет на вероятность беременности, характер кровотечений, выбор режима МГТ и необходимость контрацепции. Одновременно календарная классификация не заменяет оценки индивидуального состояния.

Патогенез климактерических изменений является многоуровневым. Истощение фолликулярного аппарата яичников нарушает механизмы обратной связи в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. В перименопаузе гормональные показатели могут значительно колебаться, а после менопаузы снижается циклическая продукция эстрадиола и прогестерона. Реакция органов-мишеней зависит от состояния нервной системы, костной ткани, сосудов, мочеполового тракта и общего процесса старения.

Вазомоторные симптомы связаны с изменением центральной терморегуляции и сужением термонейтральной зоны. Это объясняет внезапность приливов и их сочетание с покраснением, потливостью, сердцебиением и последующим ознобом. Ночные приступы часто нарушают структуру сна, а хронический недостаток сна усиливает утомляемость, раздражительность и субъективное снижение памяти.

Психоэмоциональные расстройства нельзя объяснять только недостатком эстрогенов. Гормональные колебания взаимодействуют с бессонницей, хроническим стрессом, семейными обстоятельствами, профессиональной нагрузкой и предшествующей уязвимостью к депрессии. Поэтому помощь может включать лечение приливов, когнитивно-поведенческую терапию, коррекцию сна и специализированную психиатрическую или психотерапевтическую помощь.

Генитоуринарный менопаузальный синдром отличается тенденцией к прогрессированию. Уменьшение толщины и эластичности эпителия, изменение микросреды влагалища и состояния нижних мочевых путей вызывают сухость, жжение, боль и дизурические проявления. Эти симптомы часто остаются невыявленными из-за стеснения пациентки или недостаточно активного опроса. Деликатное обсуждение является обязательным элементом качественной медицинской помощи.

Возрастное снижение эстрогенного влияния ускоряет костное ремоделирование и может способствовать уменьшению прочности скелета. Остеопороз долгое время протекает без заметных проявлений, а первым признаком иногда становится низкоэнергетический перелом. Поэтому отсутствие боли не позволяет считать костную ткань здоровой. Профилактика должна основываться на оценке риска, физической активности, полноценном питании, предупреждении падений и своевременном назначении специфической терапии.

Сердечно-сосудистые и метаболические изменения в постменопаузе имеют многофакторное происхождение. Гормональная перестройка сочетается с возрастом, наследственностью, ожирением, гиподинамией, курением, диабетом и гипертензией. МГТ не заменяет профилактику и лечение сердечно-сосудистых заболеваний. Контроль давления, липидов, углеводного обмена и образа жизни необходим независимо от выбранного способа коррекции климактерических симптомов.

Диагностическая тактика начинается с подробного анамнеза и определения ведущей жалобы. Важно выяснить характер менструального цикла, влияние симптомов на сон и активность, наличие матки, репродуктивные планы, онкологический и тромботический анамнез. Обследование не должно превращаться в бессистемное определение множества гормонов. Каждое исследование назначается для ответа на конкретный клинический вопрос.

При типичной клинической картине естественного менопаузального перехода у женщины соответствующего возраста диагноз часто устанавливается на основании симптомов и менструального анамнеза. В то же время при подозрении на преждевременную недостаточность яичников, атипичном течении, отсутствии возможности оценивать менструации или признаках другого заболевания лабораторная диагностика приобретает важное значение.

Дифференциальная диагностика предупреждает ошибочное объяснение всех жалоб климаксом. Потливость и сердцебиение могут быть проявлением заболевания щитовидной железы или аритмии, слабость — анемии, нарушения сна — апноэ, а зуд — инфекции или дерматоза. Особенно опасно связывать с возрастной перестройкой кровотечения после менопаузы, выраженную боль, резкое похудение или прогрессирующую неврологическую симптоматику.

Основным принципом современной терапии является индивидуализация. Не существует препарата, подходящего всем женщинам. Выбор зависит от ведущих симптомов, возраста, стадии перехода, наличия матки, длительности постменопаузы, факторов риска и предпочтений пациентки. Индивидуальный подход требует большего объёма первоначальной оценки, но предупреждает как необоснованный отказ от лечения, так и чрезмерное назначение препаратов.

Системная МГТ остаётся наиболее эффективным методом лечения умеренных и тяжёлых вазомоторных симптомов. Она может существенно уменьшать приливы и ночную потливость, улучшать связанный с ними сон и предупреждать потерю костной массы во время применения. Однако эффективность не отменяет необходимости учитывать противопоказания и возможные нежелательные последствия.

Состав гормональной терапии определяется наличием матки. Системный эстроген у пациентки с сохранённой маткой требует адекватного прогестагенного воздействия для защиты эндометрия. После тотальной гистерэктомии во многих случаях возможна эстрогенная монотерапия, но объём операции и сопутствующий анамнез должны быть уточнены. Самостоятельное изменение компонентов схемы недопустимо.

Путь введения препарата имеет клиническое значение. Пероральные средства удобны, но сильнее вовлекают первичный печёночный метаболизм. Трансдермальное поступление эстрадиола может быть предпочтительным при отдельных метаболических и тромботических факторах риска. Локальные формы предназначены преимущественно для тканей мочеполового тракта и не эквивалентны системному лечению.

Концепция терапевтического окна подчёркивает, что начало системной МГТ у относительно здоровых женщин моложе шестидесяти лет или в первые годы после менопаузы обычно имеет более благоприятное соотношение пользы и риска, чем первое назначение в позднем возрасте. Этот ориентир не является формальным запретом после определённой даты, но требует учитывать исходное состояние сосудов и накопленные заболевания.

Особого подхода требуют преждевременная недостаточность яичников и ранняя менопауза. У молодых женщин терапия рассматривается не только как устранение приливов, но и как компенсация преждевременно утраченной гормональной функции. При отсутствии противопоказаний лечение обычно продолжается до возраста ожидаемой естественной менопаузы, после чего соотношение пользы и риска оценивается заново.

Хирургическая менопауза после двустороннего удаления яичников развивается резко и нередко сопровождается тяжёлыми симптомами. Предоперационное информирование позволяет заранее обсудить последствия и возможное лечение. Удаление только матки при сохранённых яичниках не всегда означает немедленное прекращение гормональной функции, что необходимо разъяснять пациенткам.

Наличие противопоказаний к системным гормонам не означает отсутствия эффективной помощи. Современная негормональная терапия включает когнитивно-поведенческие методы, определённые антидепрессанты, противосудорожные и другие препараты, воздействующие на механизмы терморегуляции. Выбор зависит от сопутствующих заболеваний, взаимодействий и ведущих симптомов.

Появление антагонистов нейрокининовых рецепторов отражает развитие более целевого понимания патогенеза приливов. Эти средства расширяют возможности лечения женщин, которым гормоны не подходят, но требуют такого же ответственного отношения к безопасности, как и другие лекарства. Новизна механизма не устраняет необходимости контролировать противопоказания и нежелательные реакции.

Негормональный статус препарата не является синонимом безвредности. Антидепрессанты могут вызывать синдром отмены и сексуальные побочные эффекты, противосудорожные средства — сонливость и головокружение, а некоторые новые препараты — серьёзные нарушения функции печени. Медицинская оценка необходима независимо от того, присутствуют ли в составе половые гормоны.

Фитотерапия и биологически активные добавки должны оцениваться критически. Растительное происхождение не обеспечивает постоянства дозы, доказанной эффективности и отсутствия взаимодействий. Особенно осторожно такие средства применяются при заболеваниях печени, приёме антикоагулянтов и перенесённых гормонозависимых опухолях. Реклама не может служить заменой клиническим исследованиям.

Индивидуально изготовленные «биоидентичные» смеси не обладают преимуществом только благодаря своему названию. Зарегистрированные препараты также могут содержать гормоны, идентичные человеческим, но проходят контроль качества. Безопасность определяется точностью дозирования, доказательствами, правильной защитой эндометрия и организованным наблюдением, а не обещанием «естественного баланса».

При изолированном генитоуринарном синдроме предпочтение обычно отдаётся местному лечению. Увлажнители используются регулярно для поддержания состояния слизистой, а лубриканты уменьшают трение во время полового контакта. При недостаточной эффективности могут применяться низкодозированные локальные эстрогены, если отсутствуют противопоказания и проведено необходимое обследование.

Лечение генитоуринарных проявлений часто требуется длительно. После прекращения местной терапии симптомы способны возвращаться, поскольку основная гипоэстрогенная среда сохраняется. Кровянистые выделения после менопаузы не должны автоматически объясняться локальным препаратом или атрофией. Они требуют исключения патологии независимо от выбранного лечения.

Сексуальное здоровье рассматривается в биопсихосоциальной модели. Диспареуния, недостаточная любрикация, усталость, депрессия, отношения с партнёром и побочные эффекты лекарств могут действовать одновременно. Медицинская цель определяется тем, беспокоит ли проблема саму женщину. Снижение частоты контактов без субъективного страдания не является обязательным показанием к фармакотерапии.

Коррекция образа жизни является основой долгосрочной профилактики, но не должна противопоставляться лекарственному лечению. Регулярная физическая активность поддерживает мышечную силу, равновесие, кость и сердечно-сосудистую систему. Полноценное питание обеспечивает достаточное поступление белка, кальция и других необходимых веществ. Отказ от курения уменьшает сосудистый, онкологический и костный риск.

Немедикаментозные способы могут облегчать переносимость приливов и улучшать общее самочувствие, однако не всегда способны устранить тяжёлые вазомоторные проявления. Женщина не должна испытывать чувство вины, если охлаждение помещения, изменение питания или релаксация не дали достаточного результата. В такой ситуации обсуждение медикаментозной терапии является обоснованным, а не свидетельствует о недостатке личных усилий.

Лечение остеопороза требует отдельной стратегии. МГТ предупреждает потерю костной массы во время применения, но при высоком риске переломов могут потребоваться специальные противорезорбтивные или костеобразующие препараты. Выбор зависит от возраста, перенесённых переломов, функции почек, сопутствующих болезней и вероятности соблюдения режима.

Профилактика переломов не ограничивается лекарствами. Укрепление мышц, тренировка равновесия, коррекция зрения, безопасная домашняя среда и пересмотр седативных препаратов снижают вероятность падений. После первого низкоэнергетического перелома необходимо предупреждать следующий, поскольку повторные повреждения могут приводить к утрате самостоятельности.

Контроль сердечно-сосудистого риска проводится параллельно с лечением климактерических симптомов. Артериальная гипертензия, диабет и нарушения липидного обмена могут протекать бессимптомно, поэтому нуждаются в активном выявлении. МГТ не используется вместо гипотензивных, сахароснижающих или липидснижающих средств, назначенных по соответствующим показаниям.

Особую сложность представляет ведение женщин после онкологических заболеваний. Состав терапии определяется гормональной чувствительностью опухоли, проведённым лечением и риском рецидива. При раке молочной железы системные гормоны обычно не применяются, но существуют негормональные варианты коррекции приливов. Тяжёлые местные симптомы обсуждаются совместно с онкологом после применения базовых негормональных методов.

Обязательным условием современной терапии является совместное принятие решения. Медицинский работник предоставляет понятную и сбалансированную информацию, а женщина сообщает о своих целях и опасениях. Такой подход улучшает приверженность и уменьшает влияние мифов. Решение остаётся медицински обоснованным, но не принимается без участия пациентки.

Эффективность лечения оценивается по клинически значимым результатам. Снижение числа приливов важно, но не менее значимы восстановление сна, возвращение к работе, уменьшение боли и улучшение повседневной активности. Полное исчезновение всех симптомов не всегда возможно, однако существенное улучшение качества жизни является достижимой и обоснованной целью.

Регулярный пересмотр терапии необходим на протяжении всего периода применения. Появление нового заболевания, операции, тромбоза, кровотечения или лекарственного взаимодействия может изменить соотношение пользы и риска. Хорошая переносимость в прошлом не гарантирует неизменной безопасности, а достижение определённого возраста не требует автоматической отмены без индивидуального анализа.

Акушерка играет значительную роль в реализации этих принципов. Она выявляет жалобы, измеряет основные показатели, обучает применению средств, поддерживает профилактическую активность и распознаёт тревожные признаки. Благодаря регулярному контакту акушерка помогает превратить сложную врачебную схему в понятные действия, выполняемые женщиной в повседневной жизни.

Для акушерского дела особенно важна онкологическая и сосудистая настороженность. Кровянистые выделения после менопаузы, уплотнение в молочной железе, односторонний отёк ноги, внезапная одышка и неврологические нарушения требуют своевременного направления или экстренной помощи. Ошибочное объяснение таких проявлений климаксом может привести к опасной задержке диагностики.

Одновременно профессиональная помощь должна предотвращать чрезмерную медицинализацию. Не каждое изменение самочувствия требует гормонального препарата, а отсутствие лечения не является недостатком, если женщина не имеет беспокоящих симптомов и получила профилактические рекомендации. Целью медицины становится поддержание здоровья, а не формальное исправление возраста.

Социальное значение темы связано с необходимостью преодоления представления о менопаузе как об окончании активной жизни. Прекращение репродуктивной функции не означает утраты женственности, сексуальности или профессиональной компетентности. Своевременная коррекция симптомов позволяет сохранять социальную активность и снижает влияние возрастных стереотипов.

Перспективы терапии связаны с дальнейшим развитием негормональных средств, уточнением критериев безопасного применения МГТ, совершенствованием реабилитации тазового дна и изучением помощи женщинам после онкологических заболеваний. Важными направлениями остаются исследование долгосрочных исходов, персонализация риска и включение показателей качества жизни в оценку эффективности.

Развитие цифровых инструментов способно улучшить наблюдение, но не заменить клиническое мышление. Электронный дневник помогает фиксировать приливы, сон и давление, однако не устанавливает причину кровотечения и не исключает тромбоз. Технология полезна только как дополнение к профессиональной медицинской помощи.

Главный обобщённый вывод состоит в том, что современная терапия климактерических расстройств представляет собой не отдельный препарат, а последовательную систему действий. Она включает информирование, диагностику, оценку риска, индивидуальный выбор гормонального или негормонального лечения, профилактику хронических заболеваний и регулярное наблюдение.

Рациональный подход избегает двух крайностей. Первая крайность заключается в требовании терпеть симптомы как неизбежную плату за возраст. Вторая состоит в назначении сложных схем ради сохранения молодости без медицинских показаний. Между ними находится доказательная и уважительная помощь, ориентированная на реальное состояние и цели женщины.

Значение темы для профессиональной подготовки акушерки определяется высокой частотой обращений женщин климактерического возраста и разнообразием возможных жалоб. Знание механизмов, методов лечения и тревожных признаков повышает качество первичного консультирования. Акушерка становится участником долгосрочного сопровождения, а не только исполнителем отдельных процедур.

Таким образом, климактерический период должен рассматриваться как важный этап профилактической медицины. В это время возможно не только уменьшить текущие симптомы, но и выявить гипертензию, диабет, высокий риск переломов, нарушения сна и заболевания мочеполовой системы. Своевременное вмешательство создаёт основу для сохранения здоровья в последующие десятилетия.

Современные подходы позволяют подобрать терапию для большинства клинических ситуаций. Системная МГТ эффективна при вазомоторных проявлениях у правильно отобранных пациенток; локальное лечение помогает при генитоуринарном синдроме; негормональные препараты расширяют возможности при противопоказаниях; профилактические меры уменьшают костный и метаболический риск. Наилучший результат достигается при разумном сочетании методов.

Окончательный выбор всегда должен учитывать доказательства, безопасность и индивидуальные предпочтения. Ни страх перед гормонами, ни стремление к обязательному «омоложению» не могут служить основанием для назначения или отказа. Решение принимается после обследования и периодически пересматривается по мере изменения состояния женщины.

Качественная помощь в климактерическом периоде поддерживает не только физическое состояние, но и достоинство пациентки. Уважительное общение, достоверная информация и возможность участвовать в выборе лечения снижают тревогу и укрепляют доверие к системе здравоохранения. Именно сочетание клинической компетентности и гуманного отношения составляет основу современной терапии климактерических расстройств.

Список литературы

• Министерство здравоохранения Российской Федерации. Менопауза и климактерическое состояние у женщины: клинические рекомендации. Москва, 2025.
• Министерство здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз: клинические рекомендации. Москва, 2025.
• Сметник В. П., редактор. Медицина климактерия. Москва: Литтерра, 2006. 848 с.
• Савельева Г. М., Сухих Г. Т., Серов В. Н., Радзинский В. Е., Манухин И. Б., редакторы. Гинекология: национальное руководство. 2-е издание, переработанное и дополненное. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 1008 с.
• Серов В. Н., Сухих Г. Т., Прилепская В. Н., Радзинский В. Е., редакторы. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. 2-е издание, переработанное и дополненное. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 с.
• Юренева С. В. Современные подходы к коррекции менопаузальных расстройств. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 80 с.
• Манухин И. Б., Тактаров В. Г., Шмелёва С. В. Качество жизни и климактерий. 2-е издание, переработанное и дополненное. Москва: Литтерра, 2015. 320 с.
• Шляхто Е. В., Сухих Г. Т., Серов В. Н., Дедов И. И., Арутюнов Г. П., Сучков И. А. Российские критерии приемлемости назначения менопаузальной гормональной терапии пациенткам с сердечно-сосудистыми и метаболическими заболеваниями. Акушерство и гинекология. 2023. № 11. С. 211–232.
• Ашрафян Л. А. и соавторы. Алгоритмы применения менопаузальной гормональной терапии у женщин в пери- и постменопаузе: совместная позиция экспертов Российского общества акушеров-гинекологов, Российской ассоциации по менопаузе, Ассоциации гинекологов-эндокринологов и Российской ассоциации по остеопорозу. Акушерство и гинекология. 2021.
• Пауков С. В., Леваков С. А., Шешукова Н. А. Менопаузальная гормональная терапия: современные подходы к применению и назначению. Consilium Medicum. 2024. Т. 26. № 7. С. 427–431.
• Ермакова Е. И., Балан В. Е., Тихомирова Е. В., Лазарева И. Н., Лапина А. В., Панина Е. М. Генитоуринарный менопаузальный синдром: диагностика и принципы лечения. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017. Т. 17. № 6. С. 89–95.
• Ермакова Е. И. Генитоуринарный менопаузальный синдром: диагностика и принципы лечения. Медицинский совет. 2019. № 13. С. 106–111.
• Юренева С. В., Ермакова Е. И., Глазунова А. В. Диагностика и терапия генитоуринарного менопаузального синдрома у пациенток в пери- и постменопаузе. Акушерство и гинекология. 2016. № 5. С. 138–144.
• Дворянский С. А., Емельянова Д. И., Яговкина Н. В. Климактерический синдром: современное состояние вопроса. Вятский медицинский вестник. 2017. № 1. С. 7–15.
• Сметник В. П. Лечение климактерических расстройств. Медицинский совет. 2007.
• Сметник В. П. Климактерические расстройства и методы их коррекции. Consilium Medicum. 2007. Т. 9. № 6.
• Якушевская О. В. Альтернативная коррекция климактерических расстройств. Медицинский совет. 2019. № 13. С. 131–136.
• Юренева С. В., Эбзиева З. Х. Роль гипоталамических нейропептидов в генезе приливов жара и перспективы новых терапевтических подходов к лечению вазомоторных климактерических симптомов. Акушерство и гинекология. 2017. № 8. С. 115–120.
• Драпкина Ю. С. Менопаузальная гормональная терапия: новый взгляд на старые проблемы. Медицинский совет. 2019. № 13. С. 138–141.
• Еприкян Е. Г., Юренева С. В., Ермакова Е. И. Генитоуринарный менопаузальный синдром: оптимизация терапии вагинальных симптомов. Гинекология. 2018.